Diabetische Fußformen und ihre Behandlungsmethoden

• Prävention

Der Begriff "diabetischer Fuß" wird verwendet, um die Gruppe schwerer chronischer Komplikationen der unteren Extremitäten zu definieren, die bei Diabetes mellitus auftreten.

Der diabetische Fuß wird begleitet von dem Auftreten von Geschwüren im Fuß des Patienten, der Niederlage der Knochen und Gelenke. Beginnende Krankheitsfälle führen zu Gangrän und nachfolgender Amputation der Extremität.

Ärzte auf der ganzen Welt bei der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms basierend auf der Klassifizierung der Krankheit, die 1991 entwickelt wurde.

Arten von diabetischem Fuß

Die medizinische Weltgemeinschaft unterscheidet drei Arten von Diabetikern:

• Ischämisch (Hauptmerkmal - Durchblutungsstörung).
• Neuropathisch (mehr Schaden wirkt sich auf das Nervengewebe aus).
• Neuro-Ischämie (diagnostizierte Anzeichen der beiden obigen Formen).

Jede Art von Krankheit bestimmt ihre Behandlungsmethoden und bestimmt die Prognose der Krankheit.

Ischämische Form

Die diabetische Angiopathie, die die Arterien des Fußes und des Unterschenkels beeinflusst, dient als Hintergrund für die Entwicklung der ischämischen Form des diabetischen Fußes.

• Chronische arterielle Insuffizienz.
• Blasse Haut der Füße.
• Starke Schmerzen (sie werden durch kritische Beinischämie erklärt).
• Nekrose der Finger und Füße (der Grund dafür ist die schlechte Durchblutung).
• Große Geschwüre.
• Niedrigere Fußtemperatur im Vergleich zum restlichen Körper.
• Sekundäre Infektion mit der Entwicklung von Phlegmonen.

Neuropathische Form

Neuropathischer diabetischer Fuß hat folgende Anzeichen:

• Neurotrophe Geschwüre und destruktive Prozesse der Füße. Ihr Auftreten ist mit einer Schädigung der bei Diabetes auftretenden Nerven verbunden.
• Das Verschwinden oder die Verringerung der Empfindlichkeit der Haut der Füße.
• Die Schmerzschwelle wird höher.
• Risse und Wunden durch unbequeme Schuhe. Sie werden bei diabetischer Polyneuropathie gebildet.
• Der Fuß hat eine normale Hautfarbe, der Puls der Arterien ändert sich nicht.

Eine Sekundärinfektion ist besonders gefährlich in der neuropathischen Form des diabetischen Fußes, da sie zur Entwicklung von fulminantem Phlegmon führen kann, was wiederum zum Verlust einer Extremität führt.

Osteoarthropathische Form

Es manifestiert sich in der aseptischen Zerstörung der Gelenke und Knochen des Fußes, seiner Deformation. Erkannte laufende eitrale Arthritis und Arthrose, die die kleinen Gelenke des Beins betreffen.

Diese Form des diabetischen Fußes wird auch als Charcot-Fuß bezeichnet.

Oft gibt es keine schmerzhaften Versetzungen der Gelenke und Frakturen der Fußknochen. In einigen Fällen führen Abfälle, die die Unversehrtheit der Haut verletzen, zum Auftreten einer Sekundärinfektion.

Diabetische Gangrän

Bei Typ-2-Diabetes kann diabetische Gangrän auftreten. Ursache für das Auftreten ist eine anaerobe Infektion, die sich mit schweren Läsionen der Bein- und Fußgefäße entwickeln kann.

Extrakorporale Entgiftungsverfahren, nämlich Plasmapherese und Hämofiltration, werden verwendet, um einen Patienten von einem schweren Zustand zu entfernen.

Wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert, wird eine Plastizität der Fußdefekte und eine Wiederherstellung des arteriellen Blutkreislaufs durchgeführt.

Wagner-Klassifizierung

Die seit mehr als 25 Jahren bekannte Einstufung des Diabetischen Fußes nach Wagner beschreibt die irreversible Zerstörung von Geweben, die in der Prognose eine Weiterentwicklung des pathologischen Prozesses und eine anschließende Amputation nach sich zieht.

Nach der Wagner-Klassifikation werden 5 Krankheitsstadien unterschieden:

• 0 Stufe. Es ist durch das Auftreten von Präulcusläsionen und Knochenverformungen gekennzeichnet.
• Stufe 1 Die Entwicklung von oberflächlichen Geschwüren (subkutane Strukturen sind nicht beteiligt).
• Stufe 2 Ausbreitung von Geschwüren im tiefen Gewebe. Knochen, Sehnen und Gelenke befinden sich in der Wunde.
• Stufe 3 Das Auftreten von Osteomyelitis und Abszessen von tiefen Geweben.
• Stufe 4 Das Auftreten von Gangrän im distalen Teil des Fußes. Sein kleiner Bereich wird schwarz und hat klar begrenzte Kanten.
• Stufe 5 Die Ausbreitung von Gangrän im Fuß führt zu einer irreversiblen Zerstörung des Gewebes. Die einzige Behandlung ist die Amputation.

Wie wird die Behandlung durchgeführt?

Die Behandlung eines diabetischen Artikels wird durch die Art der Erkrankung vorgegeben, aber jede seiner Formen umfasst in erster Linie die Therapie des Diabetes mellitus und die Aufrechterhaltung des optimalen Wertes von Zucker im Blut des Patienten.

In der ischämischen Form wird die Wiederherstellung des Blutflusses im Fuß sowohl mit therapeutischen als auch mit chirurgischen Methoden zu einer Priorität.

Die therapeutische Behandlung beinhaltet die Verwendung von Arzneimitteln, die den Blutfluss verbessern und Schwellungen lindern, sowie antibakterielle Mittel.

Es ist notwendig, eine sanfte Behandlung für den beschädigten Fuß zu schaffen und Geschwüre mit Antiseptika zu behandeln.

Bei den neropathischen und gemischten Formen umfasst ihre Behandlung auch die lokale antiseptische Behandlung von Geschwüren, die Durchführung einer antibakteriellen Therapie und die Verbesserung des Fußtrophismus.

Chirurgische Methoden

Heute werden zur Behandlung des diabetischen Fußes die folgenden chirurgischen Methoden eingesetzt:

• Nekrektomie Es entfernt nekrotische Bereiche mit unterschiedlichen Kanten und einem kleinen Bereich.
• Angioplastie. Die Wiederherstellung des Blutkreislaufs erfolgt mit Hilfe von Kunststoffgefäßen.
• Endarteriektomie Dieses Verfahren beinhaltet die Entfernung der Gefäße, die nicht wiederhergestellt werden können, indem zusätzliche Zweige verwendet werden, um den Blutfluss zu starten.
• Stenting der Arterien der Beine. Bei einer solchen Operation werden spezielle Netze an den Gefäßwänden installiert, um deren Zusammenbruch zu verhindern.
• Autovenisches Rangieren. In diesem Fall wird ein zusätzlicher Zweig des Blutflusses aus den Venenfragmenten des Patienten erzeugt, wobei die betroffenen Gefäße umgangen werden.
• Resektion des Gangränbereiches. Amputation eines Zehs mit einem diabetischen Fuß oder seinem Fragment.
• Amputation Entfernen Sie den gesamten Fuß oder Fuß bis zu der Stelle, an der die Grenze zum nicht betroffenen Bereich liegt.

Das Hauptaugenmerk der Behandlung liegt auf der Wiederherstellung der normalen Innervation, zu diesem Zweck werden dem Patienten Stoffwechselverbesserer verschrieben.

Diabetischer Fuß: Symptome und Behandlung

Diabetischer Fuß - die Hauptsymptome:

• Trockene Haut
• Nagelverdickung
• Taubheit der Gliedmaßen
• Verdickung der Haut an der Sohle
• Schmerzloses Geschwür
• Schmerzen in den unteren Gliedmaßen
• Verlust der Empfindung
• Schwellung der Gliedmaßen
• Verletzung der Schmerzempfindlichkeit
• Ändern Sie die Hautfarbe im betroffenen Bereich
• Das Auftreten von Geschwüren
• Schlaff
• Fingerdeformation
• Risse in der Haut
• Verformung des Fußes
• Erhöhte Ermüdung der Beine
• Haut- und Nagelpilz

Diabetischer Fuß ist eine der Komplikationen von Diabetes, im Allgemeinen wird diese Komplikation als ein Syndrom angesehen, das von einer ganzen Gruppe verschiedener Manifestationen begleitet wird, die das periphere Nervensystem, die Fußgelenke, die Knochen und die Blutgefäße betreffen. Diabetischer Fuß, dessen Symptome in Form nekrotisierender Läsionen vorliegen, ansonsten als Gangbrand bezeichnet und entwickeln sich durchschnittlich bei 5-10% der Patienten mit Diabetes.

Allgemeine Beschreibung

Diabetes mellitus selbst ist eine schwerwiegende Erkrankung, und die Entwicklung von Komplikationen, egal wie zynisch oder unhöflich es klingen mag, ist nur eine Frage der Zeit. Inzwischen besteht die Möglichkeit einer gewissen Verschiebung des Zeitpunkts ihrer Offensive, sei es nach oben oder nach unten. Insbesondere geht es um die Herangehensweise des Patienten an die Behandlung von Diabetes. Das heißt, wenn eine generelle Verantwortungslosigkeit gegenüber dem eigenen Gesundheitszustand, eine periodische Missachtung der Behandlung als solche und Nachlässigkeit darin besteht, werden Komplikationen, einschließlich des diabetischen Fußsyndroms, sie nicht lange warten lassen.

Die Ursache für das Auftreten und die anschließende, ziemlich rasche Entwicklung von Komplikationen ist der hohe Blutzuckerspiegel, der sich offensichtlich in chronischer Form manifestiert.

Bestimmte Komplikationen bei Diabetes (z. B. Infektionen und Hautläsionen) treten, wenn wir sie als Ganzes betrachten, innerhalb weniger Monate nach Beginn der Erkrankung auf. Fast alle Komplikationen bei Diabetes manifestieren sich jedoch erst 10 oder sogar 15 Jahre nach Auftreten von Diabetes und nur dann, wenn keine adäquaten Behandlungsmaßnahmen vorliegen.

Grundsätzlich entwickeln sich Komplikationen bei Diabetes unmerklich, zudem können sie das allgemeine Wohlbefinden der Patienten nicht beeinträchtigen. Bei Komplikationen, die sich bereits manifestiert haben, wird es schwierig, mit ihnen umzugehen. Die meisten dieser Komplikationen zeichnen sich durch ihre ungünstige Entwicklung aus. Zusammenfassend lassen sich die allgemeinen Komplikationen der von uns betrachteten Krankheit zusammenfassen. Je strenger sich der Patient selbst auf die Kontrolle des Blutzuckerspiegels bezieht, desto geringer wird das Entwicklungsrisiko für ihn durch einen Teil der Komplikationen des Diabetes (zumindest frühe Komplikationen).

Wenn man zu der Hauptkrankheit von Interesse und zur Komplikation zurückkehrt, zum diabetischen Fuß selbst, in dem das Fußgewebe betroffen ist, ist anzumerken, dass es sich um eine ziemlich gewaltige Ergänzung des Diabetesverlaufs handelt. Ein diabetischer Fuß geht mit einer Deformierung der Füße und dem Auftreten von ulzerativen Läsionen einher, die durch Schädigung der Nerven und Blutgefäße der Beine aufgrund der zugrunde liegenden Erkrankung verursacht werden.

Als begleitende Faktoren, die zu einer Zunahme der Anzahl von Patienten mit dieser Pathologie führen, ist es möglich, die arterielle Hypertonie bei Patienten als eine Erhöhung der Gesamtdauer von Diabetes zu bezeichnen, indem die Lebensdauer der Patienten erhöht wird, indem Rauchen, Alkoholismus, Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Atherosklerose und Fettleibigkeit erhöht werden.

Grundsätzlich entwickelt sich das Diabetische Fuß-Syndrom bei Patienten mit Typ-II-Diabetes entsprechend der älteren Altersgruppe - etwa 10-mal häufiger im Vergleich zu Typ-1-Diabetes. Bei Patienten mit Relevanz dieser Kriterien wird diese Pathologie diagnostiziert. Abhängig davon, welche Art von Schädigung der Beine bei Diabetes, vaskulär oder nervös, wichtig ist, isolieren Sie die ischämische oder neuropathische Form des betrachteten Syndroms.

Das diabetische Fußsyndrom ist die Hauptursache, die eine weitere Amputation der betroffenen Extremität bei Diabetes mellitus hervorruft. Wie bereits erwähnt, wird diese Pathologie im Durchschnitt in 5-10% nachgewiesen, während etwa 50% der Patienten dieser Zahl ein Risiko für die Amputation haben. Bemerkenswerterweise beginnt die Behandlung eines diabetischen Fußes in etwa 48% der Fälle später, als es noch möglich ist. Mit der Amputation der Gliedmaßen bleibt zudem die Verdoppelung der Sterblichkeit aktuell, ein Anstieg der allgemeinen Behandlungskosten und die erforderliche Rehabilitation danach wird zu einem gesonderten Thema.

Das Risiko der Entwicklung von tiefen Formen der Schädigung steigt aufgrund tatsächlicher lokaler Veränderungen im Gewebe, die üblicherweise als geringfügige Probleme der Füße angesehen werden. Zu diesen Problemen zählen Nagelpilzinfektionen, eingewachsene Nägel, Fersenrisse, Hühneraugen, Mykosen, Natoptyse und schlechte Hygiene der unteren Extremitäten. Der Grund für solche Defekte liegt in der falschen Auswahl der Schuhe, die für den Patienten zu eng oder zu eng wird. Vor diesem Hintergrund ist die allgemeine Empfindlichkeit der unteren Gliedmaßen herabgesetzt, weshalb der Patient nicht das Gefühl hat, dass die Schuhe zu fest sitzen, sich verletzen oder die Füße reiben.

Diabetischer Fuß: Einstufung und Umfang

Aufgrund der vorherrschenden pathologischen Komponente wird die ischämische oder neuropathische Form der Komplikation isoliert. Es kann auch gemischt werden - in diesem Fall handelt es sich um eine Kombination beider Formen, bei denen die diabetische Form neuroischämisch ist. Etwa 10% der Inzidenzfälle entfallen auf Ischämie, etwa 60-70% - bei neuropathischen Fällen und etwa 20 - 30% der Fälle - bei gemischten.

Die ischämische Form des diabetischen Fußes geht mit einer Verletzung der Blutversorgung der Gliedmaßen einher, die auf die Niederlage der kleinen und großen Gefäße in ihnen zurückzuführen ist. Manifestationen des ischämischen Syndroms werden von einem schweren Ödem der Beine, Schmerzen in den Beinen, Pigmentierung der Haut an den Beinen, intermittierender Claudicatio und schneller Ermüdung der Beine begleitet.

Die neuropathische Form wird von einer Läsion des Nervenapparates im Bereich der distalen Beine begleitet. In diesem Fall bestehen die Anzeichen eines neuropathischen Fußes aus trockener Haut, verminderter Empfindlichkeit (taktil, thermisch, Schmerzen usw.), der Entwicklung von Plattfuß, Verformungen der Fußknochen sowie spontanen Frakturen.

Die gemischte Form wird von neuropathischen und ischämischen Manifestationen begleitet.

Auf der Grundlage des Schweregrads des von uns betrachteten Syndroms werden die Stadien des pathologischen Prozesses unterschieden:

• 0 Stufe. In diesem Stadium besteht ein ziemlich hohes Risiko, einen Patienten mit diabetischem Fuß zu entwickeln. Es kommt zu einer Deformation des Fußes, zu starkem Ablösen der Haut. Es gibt keine Geschwürdefekte.
• Stufe 1 Dieses Stadium zeichnet sich durch die Bildung von ulzerativen Läsionen auf der Hautoberfläche aus und ist nur an seine Grenzen begrenzt.
• Stufe 2 Dieses Stadium wird begleitet von der Beteiligung des pathologischen Prozesses der Haut, des Muskelgewebes und der Sehnen. Die Knochen in diesem Stadium sind von dem pathologischen Prozess nicht betroffen.
• Stufe 3 Charakterisiert durch den Übergang des pathologischen Prozesses zu den Knochen mit ihrer entsprechenden Läsion.
• Stufe 4 Definiert als Stadium einer begrenzten Gangart.
• Stufe 5 Wir sprechen hier von einer umfassenden gangränösen Niederlage.

Diabetischer Fuß: Symptome

Je nach den angegebenen Manifestationsformen ist die Ischämie eine Form oder eine neuropathische Form. Die Symptome eines diabetischen Fußes sind unterschiedlich und haben in beiden Formen im Allgemeinen ihre eigenen Merkmale.

• Symptome der ischämischen Form des diabetischen Fußes

Der Beginn der Krankheit ist durch das Auftreten von Schmerzen beim Gehen gekennzeichnet, und im Allgemeinen werden die Beine schnell müde. Es gibt auch ein solches Symptom wie intermittierende Claudicatio - Lahmheit auf dem Hintergrund von Schmerzen, die durch einen Mangel an Muskelblutversorgung der unteren Gliedmaßen während des Trainings hervorgerufen wird. In der Zukunft erscheint auf dem Hintergrund der aufgelisteten Symptome ein Ödem des Fußes. Der Fuß selbst wird blass und kalt (was vom Gefühl bestimmt wird). In den Arterien des Fußes manifestiert sich die Pulsation entweder in einer geschwächten Form oder ist völlig abwesend. Bei der Untersuchung blasser Haut können Hyperpigmentierungsbereiche wahrgenommen werden, d. H. Solche Bereiche, in denen sich einzelne Hautbereiche bei einer allgemeinen Untersuchung vom Rest der Haut unterscheiden.

Eine typische Manifestation eines diabetischen Fußes in dieser Form ist das Vorhandensein von Rissen und Schwielen, die nicht lange heilen. Sie erscheinen an den Knöcheln und im Bereich der Metatarsophalangealgelenke (I und V, ihre Seitenflächen). An der Stelle dieser Formationen treten außerdem schmerzhafte Geschwüre auf, deren Boden mit einem schwarzbraunen Schorf bedeckt ist (eine Kruste, die normalerweise während der Heilung auf der Oberfläche der Wunde vorhanden ist).

Diese Form der Krankheit in ihrem eigenen Verlauf manifestiert sich in vier Hauptstadien. Sie werden auf der Grundlage der Entfernung bestimmt, die der Patient bestimmte Strecken zurücklegt. Die Abwesenheit von Schmerzen bei der Überwindung einer Entfernung von 1 km bestimmt somit die Compliance des ersten Stadiums der Krankheit. Die Überwindung der Entfernung von 200 Metern bestimmt für den Patienten die zweite Stufe, weniger als 200 - die dritte Stufe. Wenn wir über das vierte Stadium sprechen, dann gibt es bereits eine kritische Manifestation der Krankheit, bei der sich eine Nekrose (Tod) der Füße entwickelt, die wiederum Gangrän des Fußes oder Gangrän des Unterschenkels entwickelt.

Bei Gangrän wird der von dem pathologischen Prozess betroffene Bereich entweder sehr dunkel oder schwarz, dies ist mit einem komplexen Gewebetod verbunden, in diesem Fall mit der begleitenden Nekrose des betroffenen Körperbereichs.

• Symptome der neuropathischen Form des diabetischen Fußes

Diese Form der Erkrankung geht einher mit der Entwicklung eines pathologischen Prozesses in den am stärksten von Druck betroffenen Bereichen des Fußes. Wir sprechen hier insbesondere über die interphalangealen Bereiche der Finger sowie den Daumen usw. In diesen Bereichen bilden sich Schwielen, es gibt Bereiche mit übermäßiger Hyperkeratose (Verdickung der Haut) und es bilden sich wiederum Geschwüre. Das neuropathische Ulkus ist von allgemeiner Trockenheit der Haut begleitet, während es warm ist. Auch treten am Fuß tiefe Risse und Schürfwunden auf, schmerzhafte Geschwüre treten auf, sie haben geschwollene und rote Ränder.

Das Charcot-Gelenk (Osteoarthropathie) ist eine der Formen des diabetischen Fußes dieses Typs. Es geht mit der Entwicklung von destruktiven Prozessen bei einer Schädigung des Knochengelenkapparates einher. Es manifestiert sich als Krankheit wie Osteoporose. Spontane Frakturen treten ebenfalls auf, die Gelenke unterliegen Deformierungen und Schwellungen (betreffen hauptsächlich das Kniegelenk).

Das neuropathische Ödem geht einher mit der Ansammlung von interstitieller Flüssigkeit in den Unterhautgeweben, vor deren Hintergrund der pathologische Prozess mit der damit einhergehenden Fußveränderung schwerwiegender wird.

Verschiedene Formen dieser Art von Krankheit gehen mit der Erhaltung von Pulsationen in den Arterien einher, Sensitivität und Reflexe im betroffenen Bereich sollen reduziert werden. Ulzera-nekrotische Läsionen erscheinen in einer schmerzlosen Form, gekennzeichnet durch die Menge an Flüssigkeit, die von ihnen abgegeben wird (Exsudat). Geschwüre konzentrieren sich auf die Bereiche, in denen sich die Belastung am stärksten äußert (insbesondere sprechen wir von Sohlen, Fingern). Die Deformität des Fußes entwickelt sich nach einem bestimmten Manifestationsmuster, insbesondere sind es hämmige Finger, hakenförmige Finger usw.

• Diabetischer Fußbrand

Diese Manifestation der Krankheit ist die schwerste Form. Die Entstehung von Gangrän erfolgt vor dem Hintergrund schwerer Durchblutungsstörungen in den Beinen und im Fuß unter Zusatz einer anaeroben Infektion. Die Entwicklung des eigentlichen pathologischen Prozesses verläuft rasch, und sogar der Tod eines Patienten kann seine Folge sein. Amputation ist die Hauptmethode, mit der Gangrän behandelt wird. Die Behandlung wird durch den Einsatz von Antibiotika und die Beseitigung der Folgen einer Vergiftung des Körpers ergänzt.

Diagnose und Behandlung

Die Diagnose eines diabetischen Fußes ist vielfältig. Um ein vollständiges Bild der Erkrankung zu erhalten, müssen Sie mehrere Spezialisten aufsuchen. Ein wichtiger Punkt bei der Diagnose ist die Selbstuntersuchung, bei der der Patient insbesondere auf den Fuß achten sollte - die Anzeichen eines diabetischen Fußes. Dies bezieht sich auf übermäßige Trockenheit der Haut und deren Verdickung, Verfärbung der Haut, Krümmung (Verformung) der Finger, ausgeprägte Formen von Pilzläsionen, Schwellungen der Beine und Schmerzen, kombiniert mit Lahmheit.

Bei der Diagnose eines Arztes wird eine allgemeine Erhebung und Klärung der Daten über den Zustand des Patienten vorgenommen, die Dauer der Manifestation der zugrunde liegenden Erkrankung (Diabetes selbst) bestimmt, die Füße werden untersucht, wenn ihre Reflexe, Sensibilität usw. erkannt werden. Cholesterin, Hämoglobin im Blut; Ketonkörper, Zucker im Urin).

Die ischämische Form des diabetischen Fußes erfordert eine strahlenundurchlässige Angiographie, Ultraschall der Gefäße (eine Untersuchung der unteren Extremitäten) und eine periphere CT-Arteriographie. Wenn Annahmen bezüglich der Relevanz der Osteoarthropathie für den Patienten bestehen, wird die Fußradiographie an zwei Projektionen sowie Ultraschall und Röntgendensitometrie durchgeführt.

Mit dem Auftreten von ulzerösem Ausfluss sind Diagnosen und entsprechende Ergebnisse bei Bacposev erforderlich, bei denen die abnehmbare Mikroflora vom Boden der ulzerativen Läsion und von den Rändern der ulzerativen Formation entfernt wird.

Die Behandlung eines diabetischen Fußes hängt von der Form der Erkrankung ab.

Bei der neropathischen Form basiert die Behandlung auf folgenden Prinzipien:

• Normalisierung des Blutzuckerspiegels;
• chirurgische Entfernung von totem Gewebe, das von einer Wunde umgeben ist;
• Verwendung von Antibiotika in Tablettenform oder injizierbarer Form;
• systematische Verwendung von Verbänden;
• Sicherstellung des restlichen betroffenen Bereichs und des gesamten Fußes.

In der ischämischen Form wird die Behandlung auf folgende Prinzipien reduziert:

• Normalisierung des Blutcholesterinspiegels und des Blutzuckerspiegels;
• Verwendung von Antibiotika;
• Reduktion aufgrund der geeigneten Blutviskosität der Präparate;
• Behandlung von Hypertonie;
• Wiederherstellung der vaskulären Durchgängigkeit aufgrund eines geeigneten chirurgischen Eingriffs;
• Raucherentwöhnung.

Die Indikation zur Amputation ist ein eitriger Entzündungsprozess, der die Fußknochen beeinflusst und gleichzeitig die Durchblutung des Gewebes in diesem Bereich entscheidend reduziert. Grundsätzlich wird eine hohe Amputation durchgeführt, dh das Glied wird in Höhe des oberen Drittels des Oberschenkels oder in Höhe seiner Mitte entfernt. Durch diese Behandlung wird der Patient behindert, die Selbstpflege sowie die vollwertige Arbeit werden schwierig. In Anbetracht dessen ist es notwendig, die vom behandelnden Arzt mit Diabetes festgelegten vorbeugenden Maßnahmen zu befolgen, um die Entwicklung von Krankheiten wie dem diabetischen Fuß zu verhindern.

Die Symptome eines diabetischen Fußes erfordern die Konsultation eines Diabetologen, Podologen, Gefäßchirurgen und Orthopäden.

Wenn Sie glauben, dass Sie einen Diabetischen Fuß haben und die Symptome, die für diese Krankheit charakteristisch sind, dann können Ärzte Ihnen helfen: Endokrinologe, Podolog, Chirurg.

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Die Raynaud-Krankheit ist eine paroxysmale Störung der arteriellen Blutversorgung der Füße und / oder Hände, die vor dem Hintergrund einer längeren Exposition gegenüber Stress, Kälte und einigen anderen Faktoren auftritt. Die Raynaud-Krankheit, deren Symptome häufiger bei Frauen auftreten, wird vor allem durch die Symmetrie der Läsionen der Extremitäten hervorgehoben.

Fußmykosen sind Erkrankungen jeglicher Art, die Haut und Nägel eines Menschen betreffen. In medizinischen Kreisen wird Mykose der Füße auch Dermatophyten genannt. Der häufigste Ort der primären Lokalisierung des pathologischen Prozesses sind Interdigitalfalten (es gibt seltene Ausnahmen). Wenn zu diesem Zeitpunkt Mykosen der Füße nicht einer medizinischen Behandlung oder einer Behandlung mit Volksmitteln unterzogen werden, dann wird sie allmählich ihre Grenzen überschreiten.

Syringomyelie ist eine Erkrankung des Nervensystems, die sich als Folge einer Verletzung der Neuralröhre im Fötus (während ihres Aufenthaltes im Mutterleib) oder aufgrund von Verletzungen und Erkrankungen des Rückenmarks entwickelt. Wenn eine Person diesen pathologischen Zustand voranschreitet, dann bilden sich in der Substanz des Rückenmarks Wachstumsbereiche des Bindegewebes, die sogenannte Glia. Im Laufe der Zeit brechen sie auf und bilden Hohlräume, die mit Liquor cerebrospinalis gefüllt sind. Die Gefahr besteht darin, dass sie tendenziell schnell wachsen.

Eine vernichtende Endarteriitis ist eine Läsion von kleinkalibrigen Gefäßen in den unteren Extremitäten. Der pathologische Prozess kann sich recht schnell entwickeln. Als Ergebnis tritt eine großflächige Läsion aller kleinen Gefäße auf. Die Entwicklung der Krankheit kann zu Durchblutungsstörungen und Gangrän führen. Die Krankheit betrifft meist nur die männliche Bevölkerung. Es gibt keine Altersbeschränkungen.

Krampfadern (Krampfadern) ist eine solche chronische Erkrankung, bei der die Venen einer knotigen Ausdehnung unterliegen, die gleichzeitig mit einer Verletzung des Blutabflusses und ihrer Stagnation innerhalb des Venensystems auftritt. Krampfadern, deren Symptome sich in Übereinstimmung mit den Auswirkungen einer Reihe von prädisponierenden Ursachen entwickeln, manifestieren sich als die Entwicklung einer charakteristischen Protrusion großer, geschwungener und dicker Venen auf die unteren Gliedmaßen, da dieser spezielle Bereich der Läsion in unserem heutigen Artikel besprochen wird.

Mit Bewegung und Mäßigung können die meisten Menschen ohne Medizin auskommen.

Diabetisches Fußsyndrom in der klinischen Praxis

Über den Artikel

Autoren: Obolensky V.N. (GBOU VPO "RNIU ihnen. NI Pirogov" Gesundheitsministerium, Moskau; Staatliche Haushaltsbehörde "City Clinical Hospital Nr. 13" DZM, Moskau), Semenova TV Leval P.Sh. Plotnikov A.A.

Zitierweise: Obolensky V. N., Semenova TV, Leval P.Sh., Plotnikov A.A. Diabetisches Fußsyndrom in der klinischen Praxis // BC. 2010. №2. S. 45

Definition Auf dem WHO-Symposium "Diabetes Mellitus" (Genf, 1987) wurde das diabetische Fußsyndrom (VTS) als pathologischer Zustand des Fußes bei Diabetes mellitus (DM) definiert, der vor dem Hintergrund der Pathologie peripherer Nerven und Blutgefäße auftritt, die durch Läsionen der Haut und Weichteile, Knochen und Knochen charakterisiert ist Gelenke, manifestiert in Form von trophischen Geschwüren, Knochengelenksveränderungen und purulent-nekrotischen Prozessen [1].

Definition
Auf dem WHO-Symposium "Diabetes mellitus" (Genf, 1987) wurde das diabetische Fußsyndrom (VTS) als pathologischer Zustand des Fußes bei Diabetes mellitus (DM) definiert, der vor dem Hintergrund der Pathologie peripherer Nerven und Blutgefäße auftritt, die durch Läsionen der Haut und Weichteile, Knochen und Gelenke gekennzeichnet ist manifestiert sich in Form von trophischen Geschwüren, Knochengelenksveränderungen und purulent-nekrotischen Prozessen [1].
Im Internationalen Übereinkommen über den diabetischen Fuß (2000) wurde die Definition von SDS als ein Komplex anatomischer und funktioneller Veränderungen am Fuß eines Patienten mit Diabetes, der mit diabetischer Neuropathie, Angiopathie und Osteoarthropathie assoziiert ist, übernommen. Vor diesem Hintergrund entwickeln sich purulent-nekrotische Prozesse [2].
Der Ansatz für die Behandlung von Patienten mit SDS sollte multidisziplinär sein und Spezialisten aus verschiedenen Bereichen zusammenbringen: Endokrinologe (Diabetologe), Chirurg (Gefäß- und Eileiteroperation), Orthopäde (Fußpfleger), Psychologe, Therapeut, Anästhesist und Wiederbelebungsgerät sowie ausgebildete Krankenschwestern.
Klassifizierung
Seit 1991 hat die WHO eine neuropathische (ohne Osteoarthropathie und mit Osteoarthropathie), ischämische und neuroischämische Form der VTS übernommen [1].
Laut einer Reihe von Autoren ist die ischämische Form vor einiger Zeit nicht isoliert, was die Neuroischse betrifft, mit der Begründung, dass Patienten mit Diabetes bis zu einem gewissen Grad ein peripheres Nervensystem haben [3-5]. Darüber hinaus emittieren sie als separate neuroosteoarthropathische Form [5].
Nach dem Schweregrad der Läsionen der Fußgewebe kann der Wagner F.W. (1979) (Tabelle 1) [6].
Viele Autoren betrachten die fehlende Klassifizierung Wagners, um verschiedene Varianten der Kombination von Gewebeschäden, Infektionen und Ischämie als Nachteil zu berücksichtigen.
Bevorzugt ist die Klassifizierung der University of Texas, die zuerst von Lavaery L. A., Armstrong D. G., Harkless L...B. in der Zeitschrift Foot Ankle Surg. 35, p. 528-531, 1996 (Tab. 2 und 3) [7,8]. Die Einteilung besteht aus zwei Teilen:
- Einstufung des diabetischen Fußes, um das Risiko von Geschwüren und das Risiko einer Amputation zu beurteilen;
- eine Einstufung von diabetischen Geschwüren, die den Grad (horizontal) und das Stadium (vertikal) des Geschwürs berücksichtigt.
Grad 0 - kein Ulzerationsdefekt, I - oberflächlicher Weichteilschaden, II - ein Geschwür, das sich bis zur Sehne oder zum Gelenksack erstreckt, III - ein Geschwür, das sich bis zum Knochen oder Gelenk erstreckt; Stadium A - Niederlage ohne Infektion und Ischämie, B - Niederlage mit Infektion, C - mit Ischämie, D - mit Infektion und mit Ischämie. Das Amputationsrisiko in Stufe I steigt in Stufen A C> B> D [8].
Im Jahr 2000 schlug Jeffcoat WJ, Macfarlane RM, Treece K. (Vereinigtes Königreich) ein neues Klassifizierungssystem für diabetische Geschwüre S (AD) SAD vor, das auf fünf klinischen Hauptmerkmalen basiert: Volumen - Größe (Fläche und Tiefe), Sepsis (Sepsis), Arteriopathie und Denervation, wobei jedes der Zeichen von 0 bis 3 mit quantitativen und qualitativen Kriterien bewertet wird [7]. S (AD) SAD ist jedoch noch nicht weit verbreitet.
Die PEDIS-Klassifikation von Geschwüren bei Patienten mit PFS ist in Tabelle 4 dargestellt [9].
Klassifikation der diabetischen Osteoarthropathie:
Stadium 1 - Vorhandensein von Ödemen des Fußes, Hyperthermie und Hyperämie.
Stufe 2 - Bildung von Fußdeformitäten; Das Röntgenbild bestimmt Knochenveränderungen in Form von Osteoporose, Knochenzerstörung, Fragmentierung von Knochenstrukturen.
Stadium 3 - schwere Deformität des Fußes, spontane Frakturen und Luxationen.
Stadium 4 - die Bildung von Geschwüren, wobei die Infektion eine schnelle Entwicklung von Gangrän möglich macht.
Für den Komfort der Kliniker im Jahr 2004 wurde vorgeschlagen, Krankenakten von Patienten mit chronischen Wundfehlern mithilfe des MEASURE-Systems zu führen, das die wichtigsten Parameter enthält, die bei der Beurteilung und Behandlung solcher Wunden verwendet werden: M (Maß) - Wundmessung (Länge, Breite, Tiefe und Fläche) ), E (Exsudat) - Exsudat (Quantität und Qualität), A (Aussehen) - Aussehen (Wundbett, Gewebetyp und -menge), S (Leiden) - Schmerzsyndrom (Art und Intensität des Schmerzes), U (Undermining) - Zerstörung (An- oder Abwesenheit), R (Neubewertung) - Beobachtung (regelmäßige Kontrolle aller Paare Ametrov), E (Kante) - die Kante (Zustand der Wundränder und der umgebenden Haut) [11,12]. Dieses System soll die Terminologie standardisieren und die Reihenfolge der Ansätze zur Beurteilung der klinischen Wunde bestimmen.
Risikofaktoren für die Entwicklung von VTS
Die wichtigsten Risikofaktoren für diabetische Fußgeschwüre: Neuropathie, periphere vaskuläre Läsion (periphere Arteriosklerose der unteren Extremitäten - Menkeberg-Sklerose), Fußdeformität mit Bildung von Hochdruckzonen; frühere Geschwüre, lange Anamnese, Rauchen, hohe Konzentrationen von glykosyliertem Hämoglobin, mangelndes Training, verminderte Sehschärfe, unzureichende Schuhe, Alter [10].
Die Risikofaktoren für die Entwicklung von VTS laut führenden Experten [13] sind derzeit folgende:
- periphere sensomotorische und autonome Neuropathie;
- chronische arterielle Insuffizienz der unteren Extremitäten;
- Verformung der Füße
- frühere Geschwüre und / oder Amputationen;
- Verletzung;
- falsche Schuhe;
- sozialpsychologische Faktoren;
- Rennen.
Faktoren, die für Ulzerationen bei Patienten mit Diabetes prädisponieren, können wie folgt zusammengefasst werden:
a) Faktoren, die die Widerstandsfähigkeit von Gewebe gegen Verletzungen reduzieren:
- Pathologie großer Gefäße: Atherosklerose, männliches Geschlecht, Rauchen;
- Pathologie kleiner Gefäße;
- autonome Neuropathie;
b) Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung erhöhen:
- motorische Neuropathie;
- sensorische Neuropathie;
- eingeschränkte Beweglichkeit der Gelenke;
- andere Komplikationen bei Diabetes, einschließlich Sehstörungen;
- altersbedingte Komplikationen: Gangunruhe, Inaktivität.
Epidemiologie
Nach Angaben der International Diabetic Federation gibt es derzeit weltweit 4,9 Millionen Menschen mit Typ-1-Diabetes. Bis 2011 wird ein Anstieg auf 5,3 Millionen Menschen erwartet, während die Zahl der Menschen mit Typ-2-Diabetes weltweit 151 Millionen Menschen beträgt und bis 2011 werden voraussichtlich 213 Millionen [14] erwartet.
Die Entwicklung von purulent-nekrotischen Prozessen vor dem Hintergrund der VTS in 50–75% der Fälle führt zu einer Amputation. Die Amputationshäufigkeit bei Patienten mit Diabetes ist nach verschiedenen Quellen 17 bis 45 Mal höher als bei Personen, die nicht an Diabetes leiden. Bis zu 30% der Patienten nach der ersten Amputation werden innerhalb der nächsten 3 Jahre einer Amputation der zweiten Extremität unterzogen und bis zu 50% innerhalb von 5 Jahren.
Pathogenese
Chronische Insulininsuffizienz und Hyperglykämie werden als Faktoren für die Pathogenese diabetischer Neuropathie betrachtet (die Häufigkeit der Neuropathie bei der 1. und 2. Art von Diabetes ist gleich). Sorbitolakkumulation (Sorbitol, das sich in Schwann-Zellen peripherer Nerven ansammelt, verursacht deren Entartung, segmentale Demyelinisierung, Axonopathie); nichtenzymatische Glykation von Proteinen (führt zu strukturellen und chemischen Veränderungen des Nervs und stört seine normale Funktion); Abnahme der Aktivität von Antioxidantien (Glutathion, Superoxiddismutase, Vitamine E und C), was zu einem Anstieg der freien Radikale führt; Mangel an B-Vitaminen, die aktive Teilnehmer am Krebs-Zyklus sind (gestörter Glukosestoffwechsel im Nervengewebe, Erhöhung der Konzentration freier Radikale und Lipidperoxidationsprodukte); Abnahme der Myo-Inositol-Substratsynthese von Phosphatidyl-Inositol-endogener Regulator der renalen mikrosomalen Na-Ka-ATPase (normalerweise behält der periphere Nerv einen 90- bis 100-fachen Gradienten der Myo-Inositol-Konzentration bei, und bei Patienten mit Diabetes nimmt der Gradient in Myo-Inositol fast 2fach ab). Die vaskuläre Mikroangiopathie, einschließlich Vasa nervorum, ist die Hauptursache für die Neuropathie bei Patienten mit Diabetes - es kommt zu einer charakteristischen Verdickung des Endothels der endoneurischen Gefäße, stärker ausgeprägt als in den Kapillaren der Haut, der Muskeln, der Epi- und Perineuralgefäße.
Diabetische Neuropathie (DN) ist ein Symptomkomplex, der durch die Degeneration peripherer und autonomer Nerven bei diabetischen Patienten verursacht wird [13]. Bei sorgfältiger Untersuchung von Patienten mit Diabetes wird in 100% der Fälle eine Neuropathie festgestellt. Zwei Mechanismen liegen der Entwicklung von DN - metabolischen und vaskulären Erkrankungen zugrunde.
Diabetische Neuropathie wird in autonome, sensorische (akute und chronische) und motorische unterteilt. morphologischer Typ - axonaler Typ, demyelinisierter Typ, gemischter Typ.
Der Wundprozess beim demyelinisierten Typ verläuft mit der kontinuierlichen Bildung einer sekundären Nekrose, die durch Kontaktosteomyelitis der Fußknochen kompliziert wird; Bei einem Mischtyp ist der Verlauf des Wundprozesses etwas günstiger, beim Axonaltyp erfolgt der Übergang des Wundprozesses von der Phase I in die Phase II fast doppelt so schnell, die Regeneration verläuft jedoch viel langsamer.
Die autonome (vegetative) Neuropathie (vegetatives Ungleichgewicht, Autosimpatektomie) ist eine obligatorische Komplikation des Diabetes, die den Beginn und das Fortschreiten der VTS beeinflusst. es führt zu einer Fehlregulation der Mikrozirkulationsgefäßerweiterung, der Verteilung des Blutflusses und seiner Autoregulation. Der Blutfluss durch arteriovenöse Shunts in Haut und Knochengewebe nimmt zu, was zu einer erhöhten Knochenresorption und der Entwicklung einer Osteoarthropathie führt; Die Arterienmedien sind verkalkt, meistens an den Beinen und am Fuß (Menkenberg-Sklerose), die neuropathischen Schwellungen nehmen zu, das Schwitzen wird reduziert, was zu trockener Haut, zur Bildung von Hyperkeratose, Rissen und Hühnern führt.
Akute sensorische Neuropathie tritt am häufigsten nach Stoffwechselstörungen auf, begleitet von Ketoazidose; plötzliche Parästhesien und Hyperästhesien, Verlust der taktilen Sensibilität treten auf. Chronische sensorische Neuropathie ist durch eine Verletzung aller Arten von Empfindlichkeit gekennzeichnet: Temperatur, Schmerz, Vibration. Mit dem Empfindlichkeitsverlust ist das Risiko einer schmerzlosen Verletzung (mechanisch, thermisch, chemisch) am höchsten.
Die motorische Neuropathie trägt zur Entwicklung von Lähmungen der Fußmuskulatur bei, was zu einer Deformierung des Fußes und einer Gangstörung führt. Infolgedessen gibt es Bereiche mit hohem Druck (zum Beispiel im Bereich der Metatarsophalangealgelenke), die zur Bildung von Hühnern und Geschwüren in diesem Bereich beitragen.
Die diabetische Osteoarthropathie, die sich als Folge degenerativer Veränderungen der Knochenstrukturen und des Bandapparates entwickelt, führt zur Entwicklung von Osteoporose, Osteolyse, Hyperostose, der Entstehung von Fußdeformitäten (einschließlich Hammerzehen, Hallus valgus, "Gelenk- oder Fußkrebs") und dem Auftreten hoher planarer Druckzonen das trägt auch zur Bildung von Geschwüren bei.
Diabetische Angiopathie wird in Makroangiopathie (Arterien) und Mikroangiopathie (Kapillaren und Arteriolen) unterteilt. Die Makroangiopathie beruht auf Arteriosklerose, Kalksklerose des Menkenberg und diffuser Intima-Fibrose. Die antithrombogene Aktivität des Endothels der Gefäßwand ist bei diabetischer Neuropathie signifikant niedriger. Die Abnahme des Perfusionsdrucks im mikrovaskulären Bett vor dem Hintergrund der Niederlage sowohl der Hauptarterien als auch der Kapillaren führt zur Entwicklung eines Komplexes pathologischer Veränderungen und als Ergebnis zu nekrotischen Veränderungen des Weichgewebes.
Der Auslöser für die Entwicklung komplizierter Formen von VTS ist meistens ein Mikrotrauma - versehentliche Beschädigung beim Barfußlaufen, falsch gewählte Schuhe oder individuelle Laufmerkmale, die zu Scheuern oder Quetschen, Weichteilschädigungen bei der Nagelbearbeitung, unbemerkt Verbrennungen (meistens von Haushaltsgeräten und Batterien) führen.
Diabetische Fußgeschwüre sind aufgrund einer Reihe von Problemen, die den Heilungsprozess stören, durch einen chronischen Verlauf gekennzeichnet. Erstens wird die durch die autonome Neuropathie verursachte mikrovaskuläre Dysfunktion von einer Umverteilung des Blutflusses begleitet, wobei der arteriovenöse Ausfluss vorherrscht und die nährende Kapillarverbindung der Haut erschöpft ist. Intrakapillare Hypertonie verursacht die Entwicklung eines Gewebeödems, eine Vergrößerung des Abstandes zwischen den Kapillaren und die Entwicklung einer Gewebehypoxie. Die sensorische Neuropathie trägt zur Verletzung aller schützenden sensorischen Reaktionen bei, einschließlich der Verringerung des Pflegebedarfs für die Wunde des Patienten. Zweitens ist die Wundheilungsstörung bei Diabetes mit einem Komplex von Erkrankungen der lokalen Entzündungs- und Immunreaktionen verbunden: einer Abnahme der Bildung von Wachstumsfaktoren durch Blutplättchen, der Entwicklung von Veränderungen in der extrazellulären Matrix, einer Abnahme der Funktion von Kapillaren und neutrophilen Leukozyten. Lokale Sauerstoffanreicherung der Haut - Ein Ergebnis des Einflusses von Ischämie und Infektionen, den wichtigsten prognostischen Faktoren des Behandlungsergebnisses, hat einen signifikanten Einfluss auf die Heilungsrate. Ein weiterer Faktor, der sich grundlegend auf die Heilungsrate und die Häufigkeit von Rückfällen auswirkt, ist die mechanische Beanspruchung bei verminderter Empfindlichkeit und Umverteilung des Drucks auf den Fuß. Daher findet die Heilung diabetischer Fußläsionen unter extrem "ungünstigen" Bedingungen statt, und daher sollte die Behandlung von diabetischen Wunden am Fuß die Heilungsbedingungen den physiologischen Wunden so nahe wie möglich bringen [17].
Die Entstehung und Entwicklung von purulent-nekrotischen Formen der VTS kann schematisch wie folgt dargestellt werden: Risikofaktoren - Ulzerationen, Ischämie - Gangrän - Amputation.
Diagnose
Die Diagnose von SDS umfasst die Anamnese (Dauer der Zuckerkrankheit, Dauer der Hyperglykämie, Art der medikamentösen Therapie, Vorgeschichte von Geschwüren an den Füßen und chirurgische Eingriffe, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Nephropathie und Retinopathie, Lebensbedingungen, Alkoholmissbrauch und Rauchen Schuhcharakter), Fußuntersuchung, Beurteilung des neurologischen Status, des arteriellen Blutflusses und des Bewegungsapparates, Labor- und Instrumentendiagnostik, Messung der Verteilung eniya plantar Druck.
Labordiagnostik - Bestimmung des Glykämiepegels, des glykosylierten Hämoglobinspiegels (HbA1c), des Vorhandenseins von Glukose- und Ketonkörpern im Urin, des Cholesterinspiegels, der Triglyceride, des Fibrinogens, der APTT und des TVs, Beurteilung des Zustands des POL-AOD-Systems. Bei einem Wunddefekt - bakteriologische Untersuchung, histologische Untersuchung des Operationsmaterials.
Diagnose der Neuropathie - Bewertung von Beschwerden auf der TSS- und NSS-Skala (Indikatoren für den neuropathischen symptomatischen Score), Untersuchung der Schmerz-, Tast-, Vibrations- und Temperaturempfindlichkeit (Stich mit einer stumpfen Nadel auf dem Dorsum der großen Zehe, Monofilament 10 g, abgestimmte Stimmgabel, Biotesiometrie), deren Beurteilung NDS-Skala (Indikatoren für neuropathische Fehlfunktionen), Beurteilung der Sehnenreflexe, Elektromyographie. Die Studie des autonomen Ungleichgewichts - Holter-Herzfrequenzüberwachung und tägliche Überwachung des Blutdrucks.
Blutkreislauf und Mikrozirkulation - digitale Untersuchung der Arterien, Bestimmung des Schulter-Sprunggelenk-Indexes, Ultraschall-Dopplerographie (UZDG) und segmentale Doppler-Manometrie, Ultraschall-Angioscanning (USZAS), transkutane Oximetrie (TcPO), Laser-Doppler-Durchflussmessung (AFP), ein Programm, ein Programm, ein Programm, ein Programm, ein Programm, ein Programm, ein Programm, ein Programm, ein Programm, ein Programm und ein Programm, Magnetresonanzangiographie, multispirale Computertomographie - Angiographie (MSCT - Angiographie), Messung des fingersystolischen Drucks, Stress Tests (Laufband-Test), die Untersuchung von Endothel-abhängige Vasodilatation (venookklyuzionnaya Plethysmographie während der Verabreichung von Acetylcholin und Nitroglyzerin) reolimfovazografiya, impedancemetry, Wärmebild Forschung.
Diagnose der Osteoarthropathie - Röntgenaufnahme des Fußes in zwei Projektionen, Röntgen- und Ultraschall-Densitometrie. Differentialdiagnose von Osteoarthropathie und Osteomyelitis - biochemischen Markern des Knochenstoffwechsels (Osteocalcin, basische Isoenzym-Phosphatase).
Bei einem Wunddefekt sind mikrobiologische Untersuchungen obligatorisch, die im Verlauf der Behandlung wiederholt durchgeführt werden müssen (Korrektur einer empirisch-antibakteriellen Therapie, hohe Wahrscheinlichkeit einer Wiederinfektion offener postoperativer Wunden, einschließlich resistenter Krankenhausstämme von Mikroorganismen). Die grampositive Flora (bis zu 70% - Staphylococcus aureus) überwiegt in der neuropathischen Form von PIF in Gegenwart von Ischämie - gramnegativer Flora (am häufigsten - Pseudomonas aeruginosa), in der neuroischämischen Form - in der gemischten Flora Mikroorganismen.
Bei Patienten mit Diabetes zeigten sich oft (bis zu 60%) mykotische Fußläsionen (Onychomykose, Fußmykose). Isolierung der Pilzflora aus Wunden in VTS - bis zu 80% der Fälle (Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze) (Tabelle 5).
Diagnose und Differentialdiagnose für VTS sind in den Tabellen 6 und 7 dargestellt.
Grundsätze der Behandlung
Bei der Behandlung von purulent-nekrotischen Formen der VTS sollten alle Patienten mit Diabetes jeglicher Art mindestens 4 (6) Mal pro Tag in die Therapie mit kurz wirkendem Insulin überführt werden. bis sich die Blutzuckerwerte innerhalb von 6–10 mmol / l stabilisieren (Nüchternglykämie 6–7 mmol / l, 2 Stunden nach dem Verzehr von 9–10 mmol / l) oder wenn das Insulin morgens und abends verabreicht wird und tagsüber kurz wirkt.
Achten Sie auf die Normalisierung des Blutdrucks mit ACE-Hemmern, B-Blockern, Calcium-Channel-Blockern und Diuretika. Die Verwendung von Antidepressiva wird auch empfohlen, um Stressreaktionen und Schmerzen zu reduzieren.
Bei der Behandlung von Patienten mit der neuropathischen Form eines diabetischen Fußes wird das Hauptaugenmerk auf die vollständige Entlastung des Fußes (Immobilisierung oder Entlastung der betroffenen Extremität mit möglicher Verwendung orthopädischer Mittel), sorgfältige lokale Behandlung mit Entfernung von Hyperkeratose-Bereichen und abgestufter Nekroektomie gerichtet.
In der ischämischen Form wird zunächst die Frage nach der Notwendigkeit und Möglichkeit rekonstruktiver Gefäßchirurgie entschieden. In schweren Fällen von diabetischer Gangrän aufgrund des Sepsisrisikos zum frühest möglichen Zeitpunkt wird eine längere Operation bis zur Amputation gezeigt.
Konservative Therapie
Bei der Behandlung der diabetischen Neuropathie werden a-Liponsäure-Präparate verwendet, die den neuronalen Trophismus verbessern, den Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel regulieren, Antioxidationsmittel, hepatoprotektive und Entgiftungswirkungen bewirken; Tolperison - ein zentral wirkendes Muskelrelaxans, das die periphere Durchblutung erhöht; Vitamine der Gruppe B, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Neuroleptika, Aldoreduktasehemmer, g - Linolsäure.
Die Behandlung von Gerinnungsstörungen und gefäßerweiternden Wirkungen (Angioprotektoren, Desaggreganten und Rheologiepräparate) - Acetylsalicylsäure, Pentoxifyllin, Dipyridamol, Clopidogrel, Ticlopidin, E1-Prostaglandine, Heparin, niedermolekulare Heparine, die keine permanente Überwachung erfordern, ist die gleiche. ; Antispasmodika - Papaverin, Drotaverin, Nikoshpan.
Zellstoffwechselaktivatoren. In experimentellen Studien wurde festgestellt, dass Zellen verschiedener Gewebe unter dem Einfluss von Actovegin den Sauerstoff- und Glukoseverbrauch erhöhen. Dies führt zu einer Erhöhung des Energiestatus der Zelle und zu einer Intensivierung ihres Stoffwechsels. Der insulinähnliche Wirkmechanismus von Actovegin unterscheidet sich von dem des Insulins selbst, da Lipogenese, Lipolyse und Glucosetransport werden bei Verwendung von Insulin-Antikörpern nicht gehemmt. Darüber hinaus beeinflusst Actovegin weder die Phosphorylierung von Insulinrezeptoren noch die Abhängigkeit von Insulin von dessen Rezeptoren. Actovegin erhöht den Sauerstoffverbrauch der Gewebe und erhöht die Widerstandsfähigkeit gegen Hypoxie. Unter dem Einfluss des Medikaments wird die Diffusion und Nutzung von Sauerstoff in neuronalen Strukturen signifikant verbessert [19].
Die umfassende und schrittweise Anwendung des Medikaments Actovegin (parenterale, orale, lokale Formen) ermöglicht es Ihnen, die Kontinuität der Behandlung aufrechtzuerhalten und ein hervorragendes Ergebnis zu erzielen [20]. Der Dosis-Abhängigkeitseffekt sollte jedoch beachtet werden: Laut der inländischen und ausländischen Autoren sollte die tägliche Dosis von Actovegin mindestens 1000 betragen mg [21–23]. Wir verwenden das folgende Schema der Medikamentenverabreichung: intravenöse Infusion für 10 Tage, 1000–2000 mg (Infusionsflaschen oder Ampullen von 5–10 ml) mit nachfolgender Übertragung in die orale Form, 6 Tabletten pro Tag für 20 Tage. Laut einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie, die 2008 in 26 Zentren Russlands, der Ukraine und Kasachstans durchgeführt wurde, wird bei Patienten mit Diabetes die orale Verabreichung des Arzneimittels für bis zu 5 Monate empfohlen. Basierend auf der Studie mit mehr als 500 Patienten konnte gezeigt werden, dass Actovegin wirksam den Schweregrad neuropathischer Symptome senkt, die Schwingungssensitivitätsschwelle und das psychische Gesundheitsniveau bei Patienten mit Diabetes verbessert und auch einen insulinähnlichen Effekt hat, der zu einem Anstieg des Glukoseverbrauchs führt und den Zellstoffwechsel direkt beeinflusst Energiebilanz in verschiedenen Zellensystemen [24,25].
Korrektur des Lipidstoffwechsels - HMG - CoA-Reduktase-Inhibitoren (Lovastatin), Fibrinsäurederivate (Fenofibrat), Nikotinsäurepräparate, Sulodeccid, essentielle Phospholipide, Fischölpräparate.
Benfotiamin beeinflusst nicht nur die Normalisierung der Funktionen des autonomen Nervensystems, verringert die Manifestationen von Neuropathien (Schmerzen, Parästhesien, Empfindlichkeit), sondern verringert auch die Aktivität der Lipidperoxidation und erhöht die Aktivität des antioxidativen Schutzes.
Antioxidantien - Mexidol, Vitamine E, C. Und a-Liponsäure-Präparate wirken antioxidativ.
Antibakterielle Therapie
In Anbetracht der polymikrobiellen Assoziationscharakteristik der Mikroflora infizierter Herde auf einem diabetischen Fuß unter Beteiligung mehrerer aerober und anaerober Erreger wird die empirische antibakterielle Therapie mit Breitspektrum-Antibiotika (Cephalosporine, Fluorchinolone, Linkosamide) in allen Fällen gezeigt, wenn die Ergebnisse der bakteriologischen Forschung erhalten werden. ). Es ist auch klinisch und wirtschaftlich möglich, das stufenweise Prinzip der Therapie einzuhalten - den Übergang vom parenteralen Verabreichungsweg des Arzneimittels zum enterischen. Die Dauer der Antibiotikatherapie bei Patienten mit ausgedehnten purulent-nekrotischen Prozessen vor dem Hintergrund der chirurgischen Behandlung kann bis zu 10 Wochen betragen, wobei eine unzureichende Wahl des Arzneimittels, die Dosis und die Dauer der Behandlung zur Entwicklung eines Rückfalls oder einer Superinfektion führen können. Bei Patienten mit Diabetes ist es aufgrund ihrer Nephrotoxizität und dem Risiko des Fortschreitens der Nephropathie nicht erforderlich, Aminoglykoside einzusetzen.
Vor dem Hintergrund von Diabetes sind Wunden neben mikrobiellen Assoziationen normalerweise mit Pilzen kontaminiert, häufiger mit Hefe (verschiedene Arten von Candida). Daher ist ihre Verifizierung und die Bestimmung eines geeigneten antimykotischen Mittels (Fluconazol, Voriconazol, Caspofungin usw.) erforderlich.
Chirurgische Behandlung
Das chirurgische Handbuch für SDS dient dazu, das Leben des Patienten zu erhalten, die Gliedmaßen und ihre Funktion zu erhalten. Chirurgische Taktiken werden nicht nur durch die Schwere und das Volumen des eitrig-nekrotischen Fokus bestimmt, sondern auch durch die Form des Prozesses. Ein chirurgischer Eingriff sollte rechtzeitig erfolgen und auf das Prinzip der angemessenen Genügsamkeit reagieren (sorgfältige Behandlung des Gewebes, maximale Wahrung der Fußfunktion). Vor dem Hintergrund der Stabilisierung des Allgemeinbefindens des Patienten, Entlastung der betroffenen Gliedmaßen, Korrektur von Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, antibakterieller und pathogenetischer Therapie. Es ist zu beachten, dass das Niveau der anfänglichen Glykämie das Ergebnis des chirurgischen Handbuchs beeinflusst.
Notoperationen werden nur bei nasser Gangrän der Extremität durchgeführt. Dringende Eingriffe sollten bei Vorhandensein von Phlegmonen, Abszessen, unzureichend entwässerten, eitrig-nekrotischen Wunden und sekundären septischen Herden durchgeführt werden. Die Stadienekrosektomie, Operationen bei Osteomyelitis der Fußknochen sowie rekonstruktive und plastische Interventionen werden planmäßig durchgeführt.
Die abgestufte Nekrosektomie sollte entlang der nekrotischen Gewebe-Demarkationslinie (Demarkationslinie) mit sorgfältiger Einstellung zu Gefäßen und Nerven eines beliebigen Kalibers durchgeführt werden.
Katheterisierungsverfahren a. epigastrica inf. mit anschließender intraarterieller Injektion von Medikamenten in die betroffene Extremität ermöglicht es, die Wirksamkeit der Medikamententherapie zu erhöhen.
Zu den pathogenetisch begründeten operativen Vorteilen gehört die lumbale Sympathektomie (Entfernung der L3-L4-Ganglien des sympathischen Rumpfes) - die Wirkung auf den Tonus des autonomen Nervensystems, eine Erhöhung des Blutflusses im Fuß und ein Rangieren des Dünndarms zur Korrektur des Fettstoffwechsels.
Mit der Ineffektivität der konservativen Therapie, dem Fehlen von Kontraindikationen, dem Vorhandensein anatomischer Möglichkeiten, Ischämie IIb - IV Art. Gefäßrekonstruktive Operationen, die auf die Revaskularisation der Gefäße der betroffenen Extremität abzielen, werden verwendet - Aufbringen von Shunts, Platzierung des Stents, Ballonangioplastie, Arterialisierung des Venenbetts nach der Methode von A. Pokrovsky. et al. (2001). Auch verwendet Revaskularisation Rotor Osteotrepanatsiya, vorgeschlagen von Zusmanovich F.N. 1996 und seine Modifikationen.
In Gegenwart von nekrotischen Prozessen die Fußöffnung und Entwässerung von Abszessen, primärer und Wahrzeichen necrectomy, Nekrosektomie, „virtual Amputation“ (isoliert Resektion des Mittelfuß oder Phalanx, E. Calabrese, 2005), Amputation und Exartikulation von Fingeramputation bei verschiedenen herzustellen Ebenen (Exartikulation aller Finger nach Garanzho, Metatarsalamputationen nach Sharpe, Amputationen des Fußes nach Lisfranc und Shopar, osteoplastische Amputationen nach Saim, Pirogov, Godunov usw.).
Aufgrund der technischen Merkmale solcher Operationen sollte beachtet werden, dass die Exartikulation des ersten Zehs die Entfernung des Fingers, zwei sesamoidale Knochen an der Basis des Zehs, die Resektion des Kopfes des ersten Mittelfußknochens sowie Beugungs- und Strecksehnen umfassen sollte. Wenn sich die Amputation während der Bildung eines Weichteilklappens auf der Tibia befindet, ist es notwendig, den Musculus soleus zu sezieren, da es wird nur durch die A. tibialis posterior mit Blut versorgt [Mishish, VA, Svetukhin, AM, 1998].
Bei einer proximaleren Verteilung des pathologischen Prozesses werden Amputationen der Extremität auf der Ebene des Unterschenkels und des Oberschenkels durchgeführt.
Bestimmung des Amputationsniveaus anhand des Schulter-Sprunggelenk-Index: SLI unter 0,5 - Amputation auf Hüftebene; SLI bei 0,5 - Amputation bei Tibia; SLI 0,5–0,7 - Amputation auf Fußhöhe; SLI 0,7–1,0 - Fingerartikulation.
Die VAC - Therapie ist eine Methode zur lokalen Behandlung infizierter Wundfehler, die es ermöglicht, Wundkontaminationen effektiv und schnell zu reinigen und zu reduzieren, ihr Volumen zu reduzieren und die Bildung von Granulationsgewebe zu beschleunigen. kostengünstig, da 3-7 Tage lang keine Verbände benötigt werden. Dosierter Unterdruck hilft, interstitielle Flüssigkeit zu entfernen, lokales Ödem zu reduzieren, lokale Mikrozirkulation zu stimulieren, die Zellproliferationsrate zu erhöhen, mikrobielle Kontamination zu reduzieren [26].
Es gibt VAC - Systeme von KCI, USA, die jedoch nicht auf dem russischen Markt vertreten sind. Wir verwenden das ursprüngliche Analogon: Der Verband besteht aus einem Drainageschlauch, der der Wunde durch eine Gegenoptik zugeführt wird, mit zusätzlichen Abschnitten für einen besseren Abfluss aus der Wunde, Schaumgummi, der zweilagig in der Wunde angeordnet ist, um die gesamte Wundoberfläche zu bedecken, wobei die Drainage zwischen den Schaumgummischichten angeordnet ist (eine andere Möglichkeit ist eine eine Schaumgummischicht auf der Wunde, wobei die Drainage mit einem flachen Adapter zu ihrer Oberfläche führt; dann wird die Wunde für das 3M-Operationsfeld mit einer Folie verschlossen; Der Drainagerohr ist an die medizinische Absaugung V-40A (Weißrussland) zur aktiven Absaugung im Non-Stop-Modus angeschlossen. Eine der wichtigen Bedingungen ist die Dichtheit des Systems; Der optimale Unterdruck, der im Verband erzeugt werden soll, liegt bei etwa 125 mmHg.
Es ist ratsam, ausgedehnte Wundfehler durch Autodermoplastik mit einem freien Spalthautlappen zu schließen, der gegebenenfalls perforiert ist. Verwendete kunststoffverschobene Klappe am Versorgungsbein sowie verschiedene Optionen für Sekundärnähte und Kunststoffe mit lokalem Gewebe.
Zur Aufrechterhaltung des operativen Nutzens der Anästhesie ist eine Epiduralanästhesie mit der Möglichkeit einer längeren postoperativen Anästhesie vorzuziehen; Wirbelsäulen- oder Epiduralanästhesie wird ebenfalls empfohlen. Zur Anästhesie ohne Verlust der motorischen Aktivität wird Fentanyl mit einer Glucoselösung verwendet. Einige Autoren stellen die positive perioperative Wirkung der Verwendung von Clonidin in der Zusammensetzung der Prämedikation fest.
Topische Behandlung [4,17,18]
Die Hauptprinzipien der lokalen Behandlung von diabetischen Ulzera sind feuchte Heilungsbedingungen, Wärmeisolierung, das Fehlen einer übermäßigen Ansammlung von Exsudat, sparsame mechanische Behandlungen, sorgfältiger Einsatz von Antiseptika mit möglichen toxischen Wirkungen.
Die Wundreinigung wird chirurgisch mit Hilfe von Enzympräparaten (proteolytischen Enzymen - Papain, Ribonuclease, Hyaluronidase, Nukleotidase und Nukleosidase, Ultra Lysin, Himopsin, Trypsin, Collagenase, Terrylitin usw.) durchgeführt, und es besteht erneut Interesse an der aus Larve bekannten Methode seit dem Ersten Weltkrieg.
Wunde waschen Bei der Verwendung von antiseptischen Lösungen ist es erforderlich, der Einwirkung des Arzneimittels zu widerstehen, um eine antimikrobielle Wirkung zu erzielen. Dies kann jedoch die möglichen toxischen Wirkungen verstärken. Bei Verwendung einer 3% igen Wasserstoffperoxidlösung wurde eine zytotoxische Wirkung auf Granulationsgewebe und Fibroblasten festgestellt, die Verwendung einer 1,5% igen Lösung wurde empfohlen. Die Verwendung von Jodophoren wird empfohlen, um den kurzen Verlauf der Behandlung infizierter Wunden zu begrenzen, da zeigte eine zytotoxische Wirkung auf Fibroblasten; Lösungen von Kaliumpermanganat und Brillantgrün sollten ebenfalls mit Vorsicht verwendet werden. Es wird als sicher angesehen, eine 0,05% ige wässrige Chlorhexidinlösung und eine 0,01% ige Miramistinlösung sowie Salzlösung zu verwenden.
Bei Wunden mit reichlich eitrigem Ausfluss und Gewebeabrieb ist eine Behandlung mit einem pulsierenden Flüssigkeitsstrom (antiseptische Lösungen, hochkonzentrierte ozonisierte Lösung) angezeigt. Das Waschen der Wunddefekte mit einem pulsierenden Strom ozonisierter gekühlter physiologischer Lösung mit einer Ozonkonzentration von 10 bis 20 µg / ml wird begleitet von einer mechanischen Wundreinigung, antimikrobiellen, antimykotischen und entzündungshemmenden Wirkungen, einer Abnahme der Gewebehypoxie und den Auswirkungen lokaler Hypothermie - Anästhesie, einer Abnahme des Kapillarblutflusses Beseitigung von Muskelkrämpfen.
Auch in der ersten Phase des Wundprozesses werden Ultraschallkavitation von Wunden mit einer 0,02% igen wässrigen Chlorhexidinlösung (mechanische Wundreinigung, Verringerung der bakteriellen Kontamination, Verbesserung der regionalen Mikrohämodynamik) und Verwendung von Luft-Plasma-Strömungen (exogene NO-Therapie) eingesetzt.
Wundabdeckung. Ein idealer Verband sollte die folgenden Anforderungen erfüllen: Überschüssiges Exsudat und giftige Bestandteile entfernen, hohe Luftfeuchtigkeit aufrechterhalten, Gasaustausch sicherstellen, Temperatur halten, Sekundärinfektion verhindern, keine Partikel und Verunreinigungen enthalten, atraumatische Entfernung von der Wundoberfläche gewährleisten und hinsichtlich des Wertes attraktiv sein und Effizienz. Es gibt verschiedene Klassen von Wundauflagen: semipermeable Filme, Schwämme, Hydrogele, Hydrokolloide, Alginate, Überzüge mit medizinischen Hilfsstoffen (Beispiele für verschiedene Wundauflagen sind in Tabelle 8 gezeigt) sowie biologische Überzüge.
Topische Zubereitungen: Salbe auf Polyethylenoxidbasis, Jodophore, Actovegin-Gel, Spray Acerbin usw.
Bei der Erkennung von Mykosen der Füße werden Antimykotika verwendet, bei Onychomykose - Lack Loceryl usw.
Zusätzliche Methoden
Zusätzliche Methoden umfassen die Verwendung einer hyperbaren Sauerstoffanreicherung (HBO), die Belüftung des betroffenen Gliedes mit einem Ozon-Sauerstoff-Gasgemisch in einem Kunststoffisolator, die Verwendung verschiedener Methoden der lokalen Kryo-Exposition, die photodynamische und Magnetlaser-Therapie (Verbesserung der Mikrozirkulation, Verringerung der Gewebehypoxie, Normalisierung des Trophismus usw.). sowie kontrollierte Bakterienumgebung (UAS).
Die In / In-Ozontherapie wird zum Zwecke der Entgiftung, Sauerstoffversorgung und Immunmodulation sowie zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaften von Blut eingesetzt.
Bei der Behandlung der Neuropathie mit Hilfe der Magnetfeldtherapie, der elektrischen Stimulation des Plexus lumbalis lumbalis und der Beinmuskulatur, der perineuralen Elektrophorese an der betroffenen Extremität.
Zur Korrektur von Hämolymphzirkulationsstörungen werden physiotherapeutische Wirkungen mit Hilfe der Apparate Limovigin und Prolong angewendet.
In einer Reihe von Kliniken umfasst der Komplex therapeutischer Maßnahmen extrakorporale Methoden - Lymphozytapherese, regionale intraarterielle Verabreichung von Autolymphozyten, die durch einen Immunmodulator modifiziert wurden; Plasmapherese, autologe ultraviolette Bestrahlung von Blut, UV-Hypochloritinfusion.
Podologie Orthopädie
Eine Abnahme des Plantardrucks bei Patienten mit neuropathischen und neuroosteoarthropathischen Formen der VTS wird durch die Verwendung von orthopädischen Schuhen (traditionell wird „Polubashmak“ verwendet) oder durch eine individuelle Total Contact Cast-Abladebinde erreicht. Silikonkorrektoren und Einlegesohlen werden ebenfalls verwendet.
Prävention
Die Organisation eines Netzwerks von Schränke "Diabetic Foot", die Ermittlung von Risikogruppen, die Veröffentlichung von methodologischer Literatur für Angehörige der Gesundheitsberufe und Patienten mit Diabetes und VTS, die Schaffung von Sanatorium-Resort-Programmen für Patienten mit Diabetes und mit VTS, die Herstellung und Versorgung von Patienten mit Prothesen, Orthesen, korrekten Einlagen und orthopädischen Schuhen.

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AIDS. Ophthalmologische Manifestationen. Literaturübersicht