Diabetes-Behandlung

• Hypoglykämie

Eingeschränkte Toleranz
zu Glukose
auf nüchternen Magen

Bei Diabetes mellitus Typ 2 oder eingeschränkter Glukosetoleranz sind zwei der aufgeführten Kriterien ausreichend: Bei Abwesenheit von Kohlenhydratstoffwechselstörungen wird die Bewertung der Insulinresistenz des Gewebes empfohlen.

• Taillenumfang:> 89 cm - für Frauen,> 102 cm - für Männer;
• Triglyceride:> 150 mg / dl (1,69 mmol / l);
• HS HDL: 135 mmHg Art. und / oder diastolischer Blutdruck ≥ 85 mmHg. v.
• Nüchternglukose: ≥ 110 mg / dl (6,1 mmol / l).

Die Diagnose eines metabolischen Syndroms wird gestellt, wenn drei oder mehr dieser Symptome auftreten.

Auf dem I. Internationalen Kongress für Prädiabetes und Metabolisches Syndrom wurde 2005 eine neue Definition des Metabolischen Syndroms vorgeschlagen. Die Kriterien sind die gleichen, aber ihre Werte sind strenger geworden. Das Hauptkriterium für die Diagnose eines metabolischen Syndroms ist das Vorhandensein von Adipositas im Unterleib, die normativen Parameter des Taillenvolumens haben sich jedoch bei Frauen auf> 80 cm und bei Männern auf> 94 cm verringert. Die HDL-Cholesterinwerte werden ebenfalls geändert: 5,6 mmol / l.

Patienten mit metabolischem Syndrom müssen von einem Endokrinologen untersucht werden, um frühzeitige, klinisch nicht ausgeprägte Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels zu erkennen.

Kriterien für die Kompensation von Diabetes

Es gibt inzwischen genügend Beweise in der Welt, dass eine wirksame Diabeteskontrolle viele der damit verbundenen Komplikationen minimieren oder verhindern kann. Aufgrund des signifikant höheren Risikos für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung benötigen Patienten mit Diabetes mellitus besondere Aufmerksamkeit von Kardiologen und Endokrinologen, einem strengeren Ansatz für die Behandlung und Prävention vaskulärer Komplikationen. Die Behandlung dieser Patientengruppe sollte sowohl die Korrektur von Stoffwechselstörungen als auch die Auswirkungen auf die Risikofaktoren für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen umfassen. Die Kriterien für die Kompensation von Diabetes sind in der Tabelle aufgeführt. 3

Endokrinologie - Neue Klassifizierung, Kriterien für die Diagnose und Kompensation von Diabetes

M.I. Balabolkin, E.M. Klebanov, V.M. Kreminskaya

Institut für Diabetes VENTS RAMS, Moskau

Dauerhafte Behinderung, hohe Sterblichkeit und laufende Aktivitäten zur Rehabilitation von Patienten führen zu hohen Kosten für die Gesundheitsversorgung in allen Ländern der Welt. Die Behandlung von Diabetes mellitus (DM) unterscheidet sich von vielen anderen Erkrankungen. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die Diagnose von Diabetes und daher die Behandlung nicht nach einer Verletzung des Kohlenhydratstoffwechsels beginnt, die nur bei verschiedenen Belastungstests (Glukosetoleranztest usw.) festgestellt wird, sondern nur, wenn eindeutige klinische Anzeichen von Diabetes vorliegen, was wiederum die Folge ist die Ursache für die Entwicklung vaskulärer und anderer Veränderungen in Geweben und Organen und führt zu klinischen Anzeichen dieser Störungen.
So zeigt die Analyse der klinischen Manifestationen von Diabetes, die bereits bei ihrer Manifestation vorwiegend im erwachsenen Teil der Bevölkerung entdeckt wurden, eine hohe Häufigkeit von späten Gefäßkomplikationen, die sich mit der Dauer von Kohlenhydratstoffwechselstörungen für 5-7 Jahre entwickeln. Diese und andere Beobachtungen stellten die Zuverlässigkeit der diagnostischen Kriterien für Diabetes in Frage, die zuvor sowohl von der American Diabetes Association (ADA, 1979) als auch von der WHO (1980, 1985) empfohlen wurden. In den letzten 15 Jahren wurden diese Empfehlungen in fast allen Ländern der Welt angewendet, sowohl für die Diagnose von Diabetes in der laufenden Praxis als auch für die Durchführung epidemiologischer Studien zur Untersuchung der Prävalenz von Diabetes.
Tabelle 1. Diagnose von Diabetes und anderen Kategorien von Hyperglykämie (WHO, 1999)

Glukosekonzentration in mmol / L (mg / dl)

• mmol / l

• mmol / l

• mmol / l

Tabelle 4. Kriterien für den Fettstoffwechsel bei Patienten mit Typ-2-Diabetes

• mmol / l

• mmol / l

• mmol / l

Im Falle des oralen Glukosetoleranztests sind die folgenden Indikatoren der Ausgangspunkt: 1) Die normale Glukosetoleranz ist durch einen glykämischen Gehalt 2 Stunden nach einer Glukoseladung von 7,8 mmol / l (> 140 mg / dl), aber unter 11,1 mmol / l (>) gekennzeichnet 200 mg / dl) deutet auf eine vorläufige Diagnose von Diabetes hin, die, wie oben angegeben, durch nachfolgende Studien bestätigt werden muss.
So kann die Diagnose von Diabetes mit einem Anstieg des Nüchternblutzuckers im Plasma von> 7,0 mmol / l (> 126 mg / dl) und im Kapillarblut von> 6,1 mmol / l (> 110 mg / dl) gestellt werden. Nach der Klassifikation von 1985 war dieses Kriterium gleich -> 7,8 mmol / l (> 140 mg / 100 ml) oder 2 Stunden nach der Glukoseladung - in Vollblut> 10 mmol / l (> 180 mg / 100 ml).
Seit der Veröffentlichung der Empfehlungen des WHO-Expertenausschusses für Diabetes (1985) wurden zahlreiche Daten zur Pathogenese von Diabetes erhoben, die sich von den Daten unterschieden, die als Grundlage für die Einstufung von Diabetes dienten. In diesem Zusammenhang wurde neben neuen diagnostischen Kriterien für Diabetes eine neue Einstufung von Diabetes vorgeschlagen, die von der gesamten internationalen Diabetes-Community einschließlich des WHO-Expertenausschusses begrüßt wurde (Tabelle 2).
Tabelle 5. Biochemische Indikatoren der Diabetes-Typ-1-Kontrolle

5,1-6,5 (91-120 mg / dl)

4,0-7,5 (70-135 mg / dl)

7,6-9,9 (136-160 mg / dl)

6,0-7,5 (110-135 mg / dl)

Es wurde vorgeschlagen, dass die Auswahl der Klasse "beeinträchtigte Glukosetoleranz", die in den bisherigen Diabetes-Klassifizierungen vorlag, "weggelassen" wird, da dies bei verschiedenen Hyperglykämien auftreten kann, bei denen es sich nicht um Diabetes handelt. WHO-Experten meinen, dass der Begriff „beeinträchtigte Glukosetoleranz“ als ein Stadium der „gestörten Glukoseregulierung“ betrachtet werden sollte.
Außerdem wurde vorgeschlagen, die Bezeichnungen "insulinabhängiger" und "insulinunabhängiger" Diabetes wegzulassen und nur die Bezeichnungen "Diabetes Typ 1 und 2" zu belassen. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die Ärzte des Diabetes und nicht die Daten ihrer Pathogenese bis vor kurzem als Grundlage für eine angemessene Diagnose als praktischer Arzt dienten und nicht nur von ihnen.
Typ-1-Diabetes deutet darauf hin, dass Kohlenhydratstoffwechselstörungen auftreten, deren Entwicklung durch die Zerstörung von B-Zellen der Pankreasinseln und mit Tendenz zu Ketoazidose verursacht wird. Wenn die Zerstörung und Verringerung der Anzahl der B-Zellen auf einen Immun- oder Autoimmunprozess zurückzuführen ist, wird Diabetes als Autoimmunerkrankung angesehen. Die Reduktion oder das vollständige Verschwinden von B-Zellen führt zu einer vollständigen Insulinabhängigkeit, ohne die der Patient Ketoazidose, Koma und Tod entwickelt. Es wird betont, dass Typ-1-Diabetes durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gekennzeichnet ist: Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase (GAD-Antikörper), Antikörper gegen Insulin und zytoplasmatische Autoantikörper. Das Vorhandensein dieser Autoantikörper weist auf einen Autoimmunprozess hin. Die Prädisposition für Typ 1-DM wird mit den Genen des H LA DR3-, DR4- oder DR3 / DR4-Komplexes und bestimmten Allelen des HLA-DQ-Locus kombiniert. In den gleichen Fällen (meistens bei Personen, die nicht der europäischen (kaukasischen) Rasse angehören), kommt es auch zu einer Zerstörung und Reduktion von B-Zellen mit Tendenz zur Ketoazidose, deren Ätiologie und Pathogenese jedoch nicht bekannt ist, so dass vermutet wird, dass solche Fälle von Typ-1-Diabetes verursacht werden "Idiopathischer" Diabetes. Es sollte beachtet werden, dass die Untergruppe des idiopathischen Typ-1-Diabetes keine Fälle von Diabetes aufgrund von Mukoviszidose, Pankreas, Mitochondriendefekt usw. umfasst.
Zu Typ-2-Diabetes gehören Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, begleitet von ausgeprägter Insulinresistenz mit einem Insulinsekretfehler oder einer vorwiegenden Verletzung der Insulinsekretion und einer mäßigen Insulinresistenz. In der Regel werden bei Typ 2 DM zwei Faktoren, die an der Pathogenese der Krankheit beteiligt sind (Insulinsekretionsdefekt und Insulinresistenz), bei jedem Patienten in einem unterschiedlichen Verhältnis nachgewiesen.
Den vorgeschlagenen Diskussionsempfehlungen fehlt der Typ-3-Diabetes oder Diabetes mit Unterernährung, der vom WHO-Expertenkomitee in die Einstufung von 1985 aufgenommen wurde.Diese Kategorie von Diabetes wurde in Fibrocalculosis-Pankreas-Diabetes und durch Proteinmangel verursachter Pankreas-Diabetes unterteilt. Studien in den letzten Jahren haben gezeigt, dass der Ernährungsfaktor und insbesondere die Mangelernährung, einschließlich Eiweiß, die Zustände des Kohlenhydratstoffwechsels tatsächlich beeinflussen, jedoch an sich nicht zur Entwicklung von Diabetes führen können. In Bezug auf Pankreas-Diabetes bei Fibrokalkulose wird empfohlen, solche Fälle von Diabetes in den Abschnitt „Andere spezifische Arten von Diabetes mellitus“ im Unterabschnitt „Krankheiten des exokrinen Pankreas“ aufzunehmen.
Der Klassifizierungsabschnitt "Andere spezifische Arten von Diabetes", der in früheren Klassifikationen als "Andere Arten von Diabetes, die mit bestimmten Zuständen und Syndromen assoziiert sind" bezeichnet wurde, durchlief eine radikale Verarbeitung.
Der Unterabschnitt "Gendefekte der B-Zell-Funktion" soll Folgendes umfassen: 1) MODY1-DM (Chromosom 20, HNF4 a-Gen); 2) MODY2 (Chromosom 7, Glucokinase-Gen); 3) MODY3 (Chromosom 12, Gen HNF1 a); 4) MODY4 (Chromosom 13, IPF-1-Gen); 5) mitochondriale DNA-Mutation 3243 und 6) andere. Diese Gruppe umfasst jene Arten von Diabetes, bei deren Pathogenese die Ursache der Erkrankung aufgrund einer Verletzung bestimmter Gene eindeutig festgestellt ist. Die Entwicklung von Diabetes ist in solchen Fällen mit einem monogenen Defekt in der Funktion von B-Zellen verbunden. Die Entwicklung von Diabetes MODY1 und 2, die durch kürzlich durchgeführte Studien festgestellt wurde, ist mit einer Mutation des hepatischen Kernfaktors 4a oder 1a (transkriptioneller Faktor) verbunden, der in den Leber- und B-Zellen der Pankreasinseln exprimiert wird. Die Ursache von DM MODY3 ist eine Mutation des Glucokinase-Gens. Die Entwicklung von Diabetes MODY4 wird durch eine Mutation des Gens für einen Insulinpromotorfaktor (IPF-1) verursacht. Eine wichtige Entdeckung der letzten Jahre war auch die Identifizierung von Mutationen im Mitochondriengen als Ursache von Diabetes. Mitochondriale DNA, bestehend aus 16.569 Basenpaaren, kodiert für 13 oxidative Phosphorylierungsenzyme. Ihre Mutation bezieht sich üblicherweise auf Leucin-tRNA oder die sogenannte tRNA-Mutation Leu (UUR). Zum ersten Mal wurde eine solche Punktmutation der mitochondrialen DNA beim MELAS-Syndrom (mitochondriale Myopathie, Laktatazidose, Enzephalopathie und schlagähnliche Episoden) beschrieben. Die Kombination dieses Syndroms ist das Vorhandensein von Diabetes mit sensorischem Verlust oder ohne Hörverlust. Andere Formen von Diabetes umfassen familiäre Fälle von Diabetes, die mit dem klinischen Bild von Typ-2-Diabetes auftreten und auf mutiertes oder anormales Insulin [Chicago Insulin] - Insulinmutation zurückzuführen sind, in deren Molekül Phenylalanin in Position B25 durch Leucin (Föhn ® Leu) ersetzt wird. "Los Angeles-Insulin", in dessen Molekül Phenylalanin in Position B24 durch Serin (Haartrockner ~ ser) ersetzt wird; "Vakayama-Insulin", in dessen Molekül in Position A3 die Aminosäure Valin durch Leucin ersetzt wird (Schaft ® Leu); Mutationen, die zu einer beeinträchtigten Umwandlung von Proinsulin in Insulin führen und zur Bildung von Zwischenformen von Insulin (Zwischenstufe 1 oder 2) führen, die hauptsächlich sekretiert werden und im systemischen Kreislauf zirkulieren, während sie nur 5-10% der biologischen Aktivität der Aktivität von nativem Insulin besitzen.

Die genetischen Defekte der Insulinwirkung sollten Folgendes umfassen: 1) Insulinresistenz Typ A; 2) Koboldismus; 3) Rabson-Mendenhall-Syndrom; 4) lipoatrophischer Diabetes und 5) andere. Es wurde festgestellt, dass die Entwicklung von Diabetes in diesen Fällen auf genetische Störungen zurückzuführen ist, die mit der peripheren Wirkung von Insulin zusammenhängen, was eine Folge der Mutationen des Insulinrezeptor-Gens ist. Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels unter solchen Bedingungen können klinisch in unterschiedlichen Schweregraden auftreten: von mäßiger Hyperinsulinämie und Hyperglykämie bis hin zu klinischen Formen von Diabetes. Das Rabson-Mendelholla-Syndrom und der im Kindesalter auftretende Leprechaunismus zeigen aufgrund von Mutationen im Insulinrezeptor-Gen eine sehr akute Insulinresistenz.
Erkrankungen des exokrinen Pankreas: 1) Fibrokalkulose-Pankreatopathie; 2) Pankreatitis; 3) Verletzung / Pankreaktomie; 4) Neoplasie; 5) Mukoviszidose; 6) Hämochromatose und 7) andere. Diese Krankheiten sind in der Regel durch die Beteiligung eines signifikanten Teils des Pankreas am pathologischen Prozess gekennzeichnet, während eine signifikante Verletzung der exokrinen Funktion des Pankreas beobachtet wird und die Sekretionsfunktion von B-Zellen fehlt.
Endokrinopathie: 1) Itsenko-Cushing-Syndrom; 2) Akromegalie; 3) Phäochromozytom; 4) Glucagonom; 5) Hypertyse; 6) Somatostatinom; 7) Aldosterom und andere. Diese endokrinen Erkrankungen sind das Ergebnis einer übermäßigen Sekretion der entsprechenden Hormone, die eine ausgeprägte Contrainsulinwirkung haben. Der Zeitpunkt der klinischen Manifestation von Kohlenhydratstoffwechselstörungen hängt von den kompensatorischen Reserven der b - Zellen der Pankreasinseln ab.
Durch Medikamente oder Chemikalien induzierte Diabetes: a) hormonaktive Substanzen - ACTH, Glucocorticoide, Glucagon, Schilddrüsenhormone, Somatotropin, orale Kontrazeptiva, Calcitonin, Medroxyprogesteron; b) a-adrenerge Agonisten und b-adrenerge Agonisten - Adrenalin, Izadrin, Propranolol; c) psychoaktive Substanzen - Haloperidol, Chlorprothixen, Aminazin, trizyklische Antidepressiva; d) Diuretika und hypotensive Substanzen - Furosemid, Thiazide, Hygroton, Clofelin, Clopamid, Ethacrynsäure; e) Analgetika, Antipyretika, entzündungshemmende Substanzen - Indomethacin, Acetylsalicylsäure in hohen Dosen; e) Chemotherapeutika - L-Asparaginase, Cyclophosphamid, Megestrolacetat, a-Interferon usw. sowie Nicotinsäure, Difenin, Pentamidin, Vacor und andere.
Bestimmte Virusinfektionen (angeborene Röteln, Zytomegalieviren, Mumps usw.) werden mit einer erheblichen Zerstörung von B-Zellen kombiniert und tragen direkt zur Entwicklung von Diabetes bei. In den vorherigen Klassifizierungen wurde Virus-induzierter Diabetes einer der Varianten des Insulin-abhängigen Diabetes zugeordnet.
In der vorgestellten Klassifikation wird empfohlen, eine unabhängige Gruppe von Diabetes zu identifizieren, die bei bestimmten immunologischen Erkrankungen auftreten kann. Diese Gruppe wurde als "ungewöhnliche Formen von Insulin-vermitteltem Diabetes" bezeichnet. Die Pathogenese und Ätiologie dieser immunologischen Erkrankungen unterscheidet sich von den Prozessen, die bei Typ-1-Diabetes nachgewiesen werden. Solche Krankheiten umfassen das Syndrom der Immobilität oder der Starrheit. Es ist eine Autoimmunerkrankung des Zentralnervensystems, bei der fast 50% der Patienten an Diabetes leiden und hohe Anti-Glutamat-Decarboxylase-Antikörper in hohen Titern nachgewiesen werden. Lupus erythematodes und einige andere systemische Erkrankungen werden mit dem Vorhandensein von Autoantikörpern gegen Insulinrezeptoren kombiniert, die die Ursache von Diabetes oder Hypoglykämie sein können. Ein derartig vielfältiges Krankheitsbild wird durch das funktionelle Merkmal der vorhandenen Autoantikörper erklärt, die auf der Rezeptorebene als Insulinantagonisten oder -agonisten wirken können. Anti-Insulin-Autoantikörper gegen Insulinrezeptoren, die bei Patienten mit pigmentierter papillärer Dystrophie der Haut (Acantosis nigricans) nachgewiesen werden, sind die Ursache für eine ausgeprägte Insulinresistenz. Einige Autoren nennen diese Erkrankung "Insulinresistenzsyndrom vom Typ B".
Es ist bekannt, dass viele genetische Syndrome mit einem gestörten Kohlenhydratstoffwechsel kombiniert werden können. In dieser Hinsicht wird wie in den vorherigen Klassifikationen vorgeschlagen, eine separate Gruppe zuzuordnen - "Andere genetische Syndrome, manchmal kombiniert mit Diabetes". Dies gilt für Erkrankungen, deren Entwicklung mit einer Verletzung bestimmter Chromosomen verbunden ist: Down-Syndrom, Shereshevsky-Turner-Syndrom, Kleineltel-Syndrom, Friedreich-Ataxie, Huntington-Chorea, Lawrence-Moon-Bidley-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Porphyrie, myotonische Degeneration usw. Syndrom Wolfram wird mit Insulinmangel-Diabetes kombiniert, einer Abnahme oder Abwesenheit der Autopsie von B-Zellen in den Pankreasinseln.
Gestationsdiabetes (schwangerer Diabetes) schlug vor, alle Zustände von Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels zu bezeichnen, die in früheren Klassifikationen als gestörte Glukosetoleranz während der Schwangerschaft und tatsächlich als Gestationsdiabetes (schwangerer Diabetes) angesehen wurden. Grundlage hierfür sind Studien verschiedener Autoren, die gezeigt haben, dass die diagnostischen Kriterien für die Diagnose „Gestationsdiabetes“ Fälle umfassen, die mit Hyperglykämie einhergehen, die die Kriterien für Diabetes bei fehlender Schwangerschaft nicht erfüllt. Gestationsdiabetes ist mit einem erhöhten Risiko sowohl der perinatalen Mortalität als auch der Häufigkeit angeborener Missbildungen sowie des Risikos eines Fortschreitens von Diabetes 5-10 Jahre nach der Geburt verbunden. Schwangerschaftsdiabetes entwickelt sich bei 1–2% aller schwangeren Frauen, und in den meisten Fällen kehrt die Glukosetoleranz nach der Entbindung zurück. Es ist zu beachten, dass je ausgeprägter die Verletzung der Glukosetoleranz während der Schwangerschaft ist, desto höher ist das Risiko, an Diabetes (und in kürzerer Zeit) nach der Schwangerschaft zu erkranken.
Was die Klasse der „beeinträchtigten Glukosetoleranz“ anbelangt, die sowohl in der Einstufung von 1965 (chemischer, latenter oder latenter Diabetes) als auch in der WHO-Klassifikation von 1980 und 1985 nach Einschätzung von ADA-Experten angegeben wurde, sollte sie „weggelassen werden Aufgrund der Tatsache, dass dieser Zustand bei verschiedenen hyperglykämischen Erkrankungen auftreten kann, die an sich nicht Diabetes ist.
Studien in den letzten Jahren haben gezeigt, dass die Hauptrolle bei der Pathogenese vaskulärer Komplikationen bei Diabetes zu Hyperglykämie gehört und im Falle von Diabetes mellitus Typ 2 auch den Fettstoffwechsel beeinflusst.
Es ist wichtig anzumerken, dass Diabetes Typ 2 von vielen Ärzten als Lungenerkrankung oder als milde Form von Diabetes wahrgenommen wird. Dies ist häufig auf die Annahme weniger strenger Kriterien für die Kompensation von Typ-2-Diabetes zurückzuführen, was nicht der Fall ist. Das Europäische Büro der Internationalen Diabetologen-Föderation und das Europäische WHO-Büro der WHO haben 1998 neue Kriterien für die Kompensation des Stoffwechsels bei Patienten mit Typ-2-Diabetes vorgeschlagen. 3
Bei Typ-2-Diabetes werden Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels mit starken Veränderungen des Fettstoffwechsels verbunden. In diesem Zusammenhang müssen bei der Kompensation von Stoffwechselprozessen die Indikatoren für den Zustand des Fettstoffwechsels berücksichtigt werden, die zu den signifikanten Risikofaktoren für die Entwicklung vaskulärer Komplikationen bei Diabetes zählen. Die Europäische Expertengruppe für die Erforschung des Diabetes (1998) empfiehlt die folgenden Kriterien für die Beurteilung des Lipidmetabolismus bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die in der Tabelle aufgeführt sind. 4
Die Kriterien für die Kompensation von DM 1 wurden 1998 von der Europäischen Expertengruppe der WHO und der MFD (International Diabetes Federation) vorgeschlagen, die in der Tabelle aufgeführt sind. 5
Die Angemessenheit der Diabetestherapie bleibt das vordringlichste Problem, da festgestellt wurde, dass Hyperglykämie der Ausgangspunkt vieler pathogenetischer Mechanismen ist, die zur Entwicklung von Gefäßkomplikationen beitragen. Strenger Ausgleich für Diabetes, d.h. Durch Aufrechterhalten einer normalen (oder nahezu normalen) Blutzuckerkonzentration für eine lange Zeit ist es möglich, die Zeit des Auftretens von Spätkomplikationen des Diabetes zu verzögern oder zu verzögern.
Die neue Einstufung von Diabetes, Diagnostik und Kriterien zur Kompensation von Diabetes spiegeln die Fortschritte der klinischen und experimentellen Diabetologie wider, die in den letzten 10 Jahren erzielt wurden. Die Verwendung neuer diagnostischer Kriterien und Kriterien zur Kompensation von Diabetes, die von WHO-Experten vorgeschlagen werden, wird zu einer früheren Erkennung der Krankheit beitragen, und die Verwendung einer geeigneten Therapie zur Kompensation von Diabetes wird die Häufigkeit von vaskulären Komplikationen bei Diabetes reduzieren.

Kriterien für die Diagnose von Diabetes

Die Diagnose Diabetes mellitus kann nach einem der folgenden Kriterien gestellt werden:

■ klinische Symptome von Diabetes mellitus (Polyurie, Polydipsie und unerklärlicher Gewichtsverlust) und versehentlicher Anstieg der Plasmaglukosekonzentration um 11,1 mmol / l (> 200 mg%) oder;

* Blutglukosespiegel im Fasten (der Zustand des Fastens ist die Abwesenheit eines Patienten für mindestens 8 Stunden) 7,1 mmol / l (ss 126 mg%) oder

• 2 Stunden nach oraler Glukoseladung (75 g Glukose) beträgt der Spiegel 11,1 mmol / l (5S 200 mg%).

Die von der WHO empfohlenen diagnostischen Kriterien für Diabetes und andere Kategorien von Hyperglykämie (Bericht der WHO-Konsultation, 1999) sind in der Tabelle aufgeführt. 5-10. Für epidemiologische oder Screening-Zwecke ist ein einziger Nüchternblutzuckerwert oder ein 2-stündiger Glukosewert während eines oralen Glukosetoleranztests ausreichend. Aus klinischen Gründen muss die Diagnose von Diabetes mellitus immer durch wiederholte Tests am nächsten Tag bestätigt werden, außer in Fällen von unbestrittener Hyperglykämie mit akuter metabolischer Dekompensation oder offensichtlichen Symptomen.

Diagnosekriterien für Diabetes und andere Kategorien von Hyperglykämie

128 mg%) gilt als vorläufige Diagnose von Diabetes mellitus, die durch die oben genannten Kriterien bestätigt werden muss.

Bei der Durchführung eines Glukosetoleranztests sind folgende Indikatoren wichtig:

• Die normale Glukosetoleranz zeichnet sich durch einen Glukosegehalt im Blutplasma aus. 2 h nach einer Glukoseladung von 11,1 mmol / l (> 200 mg%) deutet dies auf eine vorläufige Diagnose von Diabetes mellitus hin, die nach den oben genannten Kriterien bestätigt werden muss.

Um verlässliche Ergebnisse der Analyse zu erhalten, muss das Plasma in der entnommenen Blutprobe innerhalb von 60 Minuten von den gebildeten Elementen getrennt werden. Ist dies nicht möglich, sollte das Blut in Monowett oder Vacutainer mit Glykolyse-Inhibitor (Natriumfluorid) entnommen werden. Die WHO empfiehlt Laboratorien zur Diagnose von Diabetes mellitus die Blutzuckerkonzentration im Plasma.

Die Arten der Blutzuckerkurven während des Glukosetoleranztests sind in Abb. 2 dargestellt. 5-5 und in Diagramm 5-1 den Algorithmus zur Diagnose von Diabetes.

Abb. 5-5. Arten von Blutzuckerkurven für den Glukosetoleranztest

1- Änderung der Glukosekonzentration während des Hyperinsulinismus; 2 - bei gesunden Personen; 3 - mit Thyreotoxikose; 4 - mit mild; 5 - mit schwerem Diabetes

Algorithmus zur Diagnose von Diabetes mellitus (venöses Blut)

Zur Beurteilung der Ergebnisse des Glukosetoleranztests werden zwei Indikatoren verwendet: hyperglizämische und hypoglykämische Koeffizienten.

• hyperglykämischer Koeffizient - das Verhältnis von Glukose in 30 oder 60 Minuten (der höchste Wert wird gemessen) zu seinem Niveau bei leerem Magen. Normalerweise sollte es nicht höher als 1,7 sein.

* hypoglykämischer Koeffizient - das Verhältnis von Glukose nach 2 Stunden zu seinem leeren Magen, normalerweise sollte es weniger als 1,3 sein.

Wenn der Patient gemäß den obigen WHO-Kriterien keine Beeinträchtigung der Glukosetoleranz aufweist, die Größe eines oder beider Faktoren jedoch die normalen Werte überschreitet, wird die Glukoselastkurve als zweifelhaft interpretiert. Dieser Patient sollte angewiesen werden, Kohlenhydrate nicht zu missbrauchen und den Test nach einem Jahr zu wiederholen.

KAPITEL 7 ZUCKERDIABETES

7.1. KLASSIFIZIERUNG VON DIABETES

Diabetes mellitus (DM) ist eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die durch Hyperglykämie aufgrund einer gestörten Sekretion und / oder Wirksamkeit von Insulin gekennzeichnet sind. Chronische Hyperglykämie, die sich bei Diabetes entwickelt, wird begleitet von der Entwicklung von Komplikationen in vielen Organen und Systemen, vor allem von Herzen, Blutgefäßen, Augen, Nieren und Nerven. Insgesamt sind 5-6% der Bevölkerung von Diabetes betroffen. In wirtschaftlich entwickelten Ländern der Welt steigt die Anzahl der Patienten mit Diabetes alle 10-15 Jahre um das 2-Fache. Die Lebenserwartung für Diabetes ist um 10-15% reduziert.

Die Ursachen für Diabetes sind sehr unterschiedlich. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle entwickelt sich Diabetes entweder aufgrund eines absoluten Insulinmangels (Typ 1 Diabetes mellitus - DM-1) oder aufgrund einer Abnahme der peripheren Insulinempfindlichkeit von Insulin in Kombination mit einer Pankreas-β-Zell-Sekretionsstörung (Typ 2 Diabetes mellitus - DM-2).. In einigen Fällen ist die Zuordnung eines Patienten zu DM-1 oder DM-2 schwierig, in der Praxis ist jedoch die Kompensation von DM und nicht die genaue Bestimmung seines Typs von größerer Bedeutung. Die ätiologische Klassifikation identifiziert vier Hauptklassen von Diabetes (Tabelle 7.1).

Die gebräuchlichsten DM-1 (Klausel 7.5), DM-2 (Klausel 7.6) und Schwangerschaftsdiabetes (Klausel 7.9) werden in separaten Kapiteln erörtert. Andere spezifische Typen machen nur etwa 1% der Fälle von Diabetes aus. Die Ätiologie und Pathogenese dieser Arten von Diabetes scheint im Vergleich zu Diabetes-1 und insbesondere Diabetes-2 genauer untersucht zu sein. Eine Reihe von Varianten des Diabetes beruht auf monogen vererbten Gendefekten in der Funktion von β-Zellen. Dies umfasst verschiedene Optionen für das autosomal dominant vererbte MODY-Syndrom (Reifegraddiagnose bei Jugendlichen), die durch eine Beeinträchtigung, jedoch keine Abwesenheit der Insulinsekretion mit normaler Empfindlichkeit des peripheren Gewebes gekennzeichnet sind.

Tab. 7.1. Klassifizierung von Diabetes

Kasuistisch gesehen kommt es selten zu genetischen Defekten der Insulinwirkung, die mit einer Insulinrezeptormutation (Leprechaunismus, Rabson-Mandehall-Syndrom) verbunden sind. Diabetes entwickelt sich auf natürliche Weise bei Erkrankungen des exokrinen Pankreas, was zur Zerstörung von β-Zellen (Pankreatitis, Pankreathektomie, Mukoviszidose, Hämochromatose) sowie zu einer Reihe endokriner Erkrankungen führt, bei denen eine übermäßige Produktion kontroinsularer Hormone (Akromegalie, Kushshingara-Syndrom) auftritt. Medikamente und Chemikalien (Vakor, Pentamidin, Nikotinsäure, Diazoxid usw.) verursachen selten Diabetes, können jedoch bei Menschen mit Insulinresistenz zur Manifestation und Dekompensation der Krankheit beitragen. Eine Reihe von Infektionskrankheiten (Röteln, Zytomegalie, Coxsackie- und Adenovirus-Infektionen) kann mit der Zerstörung von β-Zellen einhergehen, wobei die Mehrzahl der Patienten immunogenetische Marker für DM-1 definiert. Zu den seltenen Formen von immunvermitteltem Diabetes gehören Diabetes, der sich bei Patienten mit dem steif-rnan-Syndrom (eine autoimmune neurologische Erkrankung) entwickelt, und Diabetes aufgrund der Wirkung von Autoantikörpern gegen Insulinrezeptoren. Verschiedene Varianten von Diabetes mit erhöhter Häufigkeit treten auf, wenn

viele genetische Syndrome, insbesondere bei Down-Syndromen, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi und einigen anderen.

7.2. KLINISCHE ASPEKTE DER PHYSIOLOGIE DES CARBOHYDRATENAUSTAUSCHES

Insulin wird von den β-Zellen der Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse (PJ) synthetisiert und sekretiert. Darüber hinaus sezernieren die Langerhans-Inseln Glucagon (α-Zellen), Somatostatin (δ-Zellen) und Pankreas-Polypeptid (PP-Zellen). Hormone von Inselzellen interagieren miteinander: Glucagon stimuliert normalerweise die Insulinsekretion, und Somatostatin hemmt die Insulin- und Glucagonsekretion. Das Insulinmolekül besteht aus zwei Polypeptidketten (A-Kette - 21 Aminosäuren; B-Kette - 30 Aminosäuren) (Abb. 7.1). Die Insulinsynthese beginnt mit der Bildung von Präproinsulin, das durch Protease zu Proinsulin gespalten wird. In den sekretorischen Körnern des Golgi-Apparates wird Proinsulin in Insulin und C-Peptid gespalten, die während der Exozytose in das Blut freigesetzt werden (Abb. 7.2).

Der Hauptstimulator der Insulinsekretion ist Glukose. Die Insulinfreisetzung als Reaktion auf einen Anstieg des Blutzuckerspiegels erfolgt in zwei Phasen (Abb. 7.3). Die erste oder akute Phase dauert einige Minuten und ist mit der Freisetzung von Akkumulationen verbunden

Abb. 7.1. Diagramm der Primärstruktur des Insulinmoleküls

Abb. 7.2. Insulin-Biosynthese-Schema

β-Zellinsulin zwischen den Mahlzeiten. Die zweite Phase dauert an, bis der Blutzuckerspiegel die normale Magerzehe (3,3–5,5 mmol / l) erreicht. In ähnlicher Weise beeinflussen Sulfonylharnstoff-Medikamente die β-Zelle.

Insulin erreicht laut Portalsystem die Leber - sein Hauptzielorgan. Leberrezeptoren binden die Hälfte des ausgeschiedenen Hormons. Die andere Hälfte erreicht den systemischen Kreislauf und erreicht die Muskeln und das Fettgewebe. Das meiste Insulin (80%) durchläuft einen proteolytischen Abbau in der Leber, der Rest in den Nieren, und nur eine kleine Menge wird direkt von Muskel- und Fettzellen metabolisiert. Normales PZHZH

Abb. 7.3. Zweiphasige Insulinfreisetzung durch Glukose

Ein Erwachsener schüttet pro Tag 35-50 U Insulin aus, was 0,6-1,2 U pro 1 kg Körpergewicht entspricht. Dieses Sekret ist in Nahrung und Basal unterteilt. Die Insulinsekretion von Lebensmitteln entspricht einem postprandialen Anstieg der Glukose, d.h. es sorgt für die Neutralisierung der hyperglykämischen Wirkung von Lebensmitteln. Die Menge an Insulin entspricht in etwa der eingenommenen Kohlenhydratmenge - ca. 1-2,5 E

10-12 g Kohlenhydrate (1 Broteinheit - ХЕ). Die Insulinsekretion von Basal sorgt für ein optimales Maß an Glykämie und Anabolismus in den Pausen zwischen den Mahlzeiten und während des Schlafes. Basalinsulin wird mit einer Rate von etwa 1 U / h ausgeschieden, bei längerer körperlicher Anstrengung oder längerem Fasten sinkt es signifikant ab. Lebensmittelinsulin macht mindestens 50–70% der täglichen Insulinproduktion aus (Abb. 7.4).

Die Insulinsekretion ist nicht nur anfällig, sondern auch täglich

Abb. 7.4. Die tägliche Insulinproduktion ist normal

Fluktuationen: Der Insulinbedarf steigt in den frühen Morgenstunden und nimmt dann während des Tages allmählich ab. Zum Frühstück bei 1 XU werden also 2,0-2,5 U Insulin ausgeschieden, zum Mittagessen 1,0 - 1,5 U und zum Abendessen 1,0 U. Einer der Gründe für diese Änderung der Insulinsensitivität ist das hohe Niveau einer Reihe kontrainsulärer Hormone (hauptsächlich Cortisol) am Morgen, das zu Beginn der Nacht allmählich auf ein Minimum absinkt.

Die hauptsächlichen physiologischen Wirkungen von Insulin sind die Stimulierung des Glukosetransfers durch die Zellmembranen von insulinabhängigen Geweben. Die Hauptzielorgane von Insulin sind die Leber, Fettgewebe und Muskeln. Zu den insulinunabhängigen Geweben, deren Aufnahme von Glukose nicht von den Wirkungen des Insulins abhängt, gehören vor allem das zentrale und periphere Nervensystem, vaskuläres Endothel, Blutzellen usw. Insulin stimuliert die Synthese von Glykogen in Leber und Muskeln, die Synthese von Fetten in Leber und Fettgewebe sowie die Synthese Proteine ​​in der Leber, Muskulatur und anderen Organen. Alle diese Änderungen zielen auf die Glukoseverwertung ab, was zu einer Abnahme des Blutspiegels führt. Der physiologische Antagonist von Insulin ist Glucagon, das die Mobilisierung von Glykogen und Fett aus dem Depot stimuliert; Im Normalfall verändern die Glucagonspiegel die reziproke Insulinproduktion.

Die biologischen Wirkungen von Insulin werden durch seine Rezeptoren vermittelt, die sich auf Zielzellen befinden. Der Insulinrezeptor ist ein Glycoprotein, das aus vier Untereinheiten besteht. Bei einem hohen Insulinspiegel im Blut nimmt die Anzahl seiner Rezeptoren nach dem Downregulationsprinzip ab, was mit einer Abnahme der Empfindlichkeit der Zelle gegenüber Insulin einhergeht. Nachdem Insulin an den zellulären Rezeptor gebunden ist, tritt der resultierende Komplex in die Zelle ein. Ferner bewirkt Insulin in den Muskel- und Fettzellen die Mobilisierung von intrazellulären Vesikeln, die den Glucosetransporter GLUT-4 enthalten. Infolgedessen bewegen sich die Vesikel zur Zelloberfläche, wo GLUT-4 als Glukoseeinlass fungiert. GLUT-4 hat einen ähnlichen Effekt auf das Training.

7.3. Labordiagnostik und Kriterien für die Kompensation von Diabetes Mellitus

Die Labordiagnose von Diabetes basiert auf der Bestimmung des Blutzuckerspiegels. Die Diagnosekriterien sind für alle gleich

Arten und Varianten von Diabetes (Tabelle 7.2). Daten aus anderen Labortests (Glykosurie-Spiegel, Bestimmung des glykierten Hämoglobin-Spiegels) sollten nicht zur Bestätigung der Diagnose von Diabetes verwendet werden. Die Diagnose von Diabetes kann auf der Grundlage einer doppelten Erkennung eines von drei Kriterien gestellt werden:

1. Bei offensichtlichen Symptomen von Diabetes (Polyurie, Polydipsie) und Blutzuckerspiegel im gesamten Kapillarblut von mehr als 11,1 mmol / l, unabhängig von der Tageszeit und der vorherigen Mahlzeit.

2. Wenn der Blutzuckerspiegel im Vollkapillarblut bei leerem Magen mehr als 6,1 mmol / l beträgt.

3. Wenn der Glukosespiegel im gesamten Kapillarblut 2 Stunden nach Einnahme von 75 g Glukose (oraler Glukosetoleranztest) mehr als 11,1 mmol / l beträgt.

Tab. 7.2. Kriterien für die Diagnose von Diabetes

Der wichtigste und bedeutendste Test bei der Diagnose von Diabetes ist die Bestimmung des Glukosewertes im Fasten (mindestens 8 Stunden Fasten). In der Russischen Föderation wird der Blutzuckerspiegel normalerweise in Vollblut geschätzt. Die Bestimmung des Blutzuckerspiegels ist in vielen Ländern weit verbreitet.

im Blutplasma. Dem oralen Glukosetoleranztest (OGTT; Bestimmung des Glukosegehalts 2 Stunden nach Einnahme von 75 g in Wasser gelöster Glukose) kommt diesbezüglich eine geringere Bedeutung zu. Auf der Basis von OGTT wird jedoch eine gestörte Glukosetoleranz (IGT) diagnostiziert. NTG wird diagnostiziert, wenn der Blutzuckerspiegel von Vollkapillarblut auf leerem Magen 6,1 mmol / l nicht überschreitet und 2 Stunden nach der Glukoseladung über 7,8 mmol / l, aber unter 11,1 mmol / l liegt. Eine weitere Option ist die Verletzung des Kohlenhydratstoffwechsels in gestörter Nüchternglukose (NGNT). Letzteres wird festgestellt, wenn der Blutzuckerspiegel von Vollkapillarblut auf leerem Magen zwischen 5,6 und 6,0 ​​mmol / l liegt und 2 Stunden nach der Belastung mit Glukose weniger als 7,8 mmol / l beträgt. IGT und NGNT werden nun unter dem Begriff Prädiabetes zusammengefasst, da in beiden Kategorien von Patienten das Risiko der Manifestation von Diabetes und die Entwicklung einer diabetischen Makroangiopathie hoch ist.

Für die Diagnose von Diabetes sollte die Glykämie durch Standardlabormethoden bestimmt werden. Bei der Interpretation der glykämischen Indikatoren ist zu beachten, dass der Blutzuckerspiegel im gesamten venösen Blut bei leerem Magen dem im gesamten Kapillarblut entspricht. Nach einer Mahlzeit oder GWTT ist der Spiegel im venösen Blut etwa 1,1 mmol / l niedriger als im Kapillarblut. Die Plasmaglukose ist etwa 0,84 mmol / l höher als Vollblut. Um die Kompensation und Angemessenheit der Diabetestherapie zu beurteilen, wird der Blutzuckerspiegel in Kapillarblut mit tragbaren Blutzuckermessgeräten von den Patienten selbst, ihren Angehörigen oder dem medizinischen Personal bestimmt.

Bei jeder Art von Diabetes sowie bei einer signifikanten Glukoselast kann sich eine Glukosurie entwickeln, die eine Folge des Überschreitens der Reabsorptionsschwelle von Glukose aus Primärurin ist. Die Glukose-Reabsorptionsschwelle variiert individuell erheblich (~ 9-10 mmol / l). Als separater Indikator für Glukosurie sollte die Diagnose Diabetes nicht herangezogen werden. Normalerweise tritt Glykosurie mit Ausnahme der Fälle von erheblicher Nährstoffbelastung durch raffinierte Kohlenhydrate nicht auf.

Die Produktion von Ketonkörpern (Aceton, Acetoacetat, β-Hydroxybutyrat) wird bei absolutem Insulinmangel signifikant intensiviert. Mit der SD-1-Dekompensation kann eine schwere Ketonurie nachgewiesen werden (Untersuchung mit Teststreifen, die in den Urin fallen). Leichte (Spuren-) Ketonurien können bei gesunden Menschen mit Fasten und einer kohlenhydratfreien Diät festgestellt werden.

Ein wichtiger Laborindikator, der zur Differentialdiagnose von Diabetes-Typen sowie zum Nachweis der Insulinmangelbildung bei Patienten mit Diabetes verwendet wird, ist der C-Peptid-Spiegel. Durch die Menge an C-Peptid im Blut kann man indirekt die Insulinsekretionsfähigkeit von PZH-β-Zellen beurteilen. Letztere produzieren Proinsulin, von dem das C-Peptid vor der Sekretion abgespalten wird, das in gleicher Menge mit Insulin ins Blut gelangt. Insulin ist zu 50% in der Leber gebunden und hat im peripheren Blut eine Halbwertzeit von etwa 4 Minuten. Das C-Peptid wird von der Leber nicht aus dem Blutstrom entfernt und hat eine Halbwertzeit von etwa 30 Minuten im Blut. Darüber hinaus bindet es nicht an der Peripherie von Zellrezeptoren. Daher ist die Bestimmung des Gehalts an C-Peptid ein zuverlässigerer Test zur Beurteilung der Funktion des Insularapparates. Die Menge an C-Peptid ist am informativsten, um den Hintergrund von Stimulationsproben (nach einer Mahlzeit oder der Einführung von Glucagon) zu erforschen. Der Test ist nicht aussagekräftig, wenn er vor dem Hintergrund einer schweren Dekompensation von Diabetes durchgeführt wird, da eine schwere Hyperglykämie eine toxische Wirkung auf β-Zellen hat (Glukosetoxizität). Eine Insulintherapie für mehrere Tage vor den Testergebnissen wirkt sich nicht aus.

Das Hauptziel der Behandlung jeder Art von Diabetes besteht darin, späten Komplikationen vorzubeugen, die vor dem Hintergrund der stabilen Kompensation auf verschiedene Weise erreicht werden können (Tabelle 7.3). Das Hauptkriterium für die Qualität der Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels bei Diabetes ist der Gehalt an glykosyliertem (glykosyliertem) Hämoglobin (HbA1c). Letzteres ist Hämoglobin, das nicht kovalent mit Glukose assoziiert ist. Glukose dringt unabhängig von Insulin in die Erythrozyten ein, und die Glykosylierung von Hämoglobin ist ein irreversibler Prozess. Ihr Grad ist direkt proportional zu der Glukosekonzentration, mit der sie 120 Tage ihres Bestehens in Kontakt war. Ein kleiner Teil des Hämoglobins ist glykosyliert und normal; Bei Diabetes kann es deutlich gesteigert werden. Im Gegensatz zum ständig wechselnden Glukosespiegel spiegelt der Gehalt an HbA1c die Blutzuckerwerte der letzten drei bis vier Monate vollständig wider. In einem solchen Intervall wird empfohlen, den Gehalt an HbA1c zu bestimmen, um die Kompensation von Diabetes zu schätzen.

Chronische Hyperglykämie ist nicht der einzige Risikofaktor für die Entwicklung und den Verlauf von Spätkomplikationen bei Diabetes. In dieser Hinsicht basiert die Bewertung der Entschädigung auf dem Komplex

Labor- und instrumentelle Forschungsmethoden (Tabelle 7.3). Neben den Indikatoren, die den Zustand des Kohlenhydratstoffwechsels charakterisieren, sind der Blutdruck und das Blutfettspektrum die wichtigsten.

Tab. 7.3. Kriterien für die Kompensation von Diabetes

Zusätzlich zu den oben genannten Kompensationskriterien ist bei der Planung der Ziele zur Behandlung von Diabetes ein individueller Ansatz erforderlich. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung und des Fortschreitens von Spätkomplikationen bei Diabetes (insbesondere der Mikroangiopathie) nimmt mit der Dauer der Erkrankung zu. Wenn also bei Kindern und jungen Patienten, deren Diabeteserfahrung später mehrere Jahrzehnte erreichen kann, optimale Glykämieindikatoren erforderlich sind, dann erhöht bei Patienten mit Diabetes, die sich im Alter und im Alter manifestieren, ein schwerer Euglykämie-Ausgleich das Risiko einer Hypoglykämie signifikant. nicht immer passend.

7.4. INSULIN-VORBEREITUNGEN UND INSULIN-THERAPIE

Insulinpräparate sind für Patienten mit DM-1 unerlässlich; Zusätzlich erhalten bis zu 40% der Patienten mit DM-2 diese. Zu den allgemeinen Indikationen für die Verschreibung von Insulintherapie bei Diabetes, von denen sich viele tatsächlich überschneiden, gehören:

1. Typ-1-Diabetes

3. Ketoazidotisches und hyperosmolares Koma

4. Bei Diabetes mellitus Typ 2:

- offensichtliche Anzeichen für einen Insulinmangel, wie eine fortschreitende Abnahme des Körpergewichts und Ketose, schwere Hyperglykämie;

- große chirurgische Eingriffe;

- Akute makrovaskuläre Komplikationen (Schlaganfall, Herzinfarkt, Gangrän usw.) und schwere Infektionskrankheiten, begleitet von einer Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels;

- Nüchternblutzuckerspiegel über 15-18 mmol / l;

- das Fehlen eines stabilen Ausgleichs trotz Ernennung der maximalen Tagesdosen verschiedener Tabletten mit hypoglykämischen Medikamenten;

- Spätstadien der Spätkomplikationen von Diabetes (schwere Polyneuropathie und Retinopathie, chronisches Nierenversagen).

5. Die Unfähigkeit, einen Schwangerschaftsdiabetes durch Diät-Therapie auszugleichen.

Insulinpräparate können nach Herkunft in drei Gruppen eingeteilt werden:

• tierische Insuline (Schweine);

• menschliche Insuline (halbsynthetisch, gentechnisch verändert);

• Insulinanaloga (Lispro, Aspart, Glargin, Detemir).

Der Fortschritt der Produktionstechnologien für Humaninsulin hat dazu geführt, dass die Verwendung von Schweineinsulin (im Unterschied zu einer Aminosäure des Menschen) in letzter Zeit deutlich zurückgegangen ist. Schweineinsulin kann zur Herstellung von Humaninsulin durch ein semisynthetisches Verfahren verwendet werden, bei dem eine andere Aminosäure in ihrem Molekül ersetzt wird. Gentechnisch hergestellte Humaninsuline zeichnen sich durch höchste Qualität aus. Um diese zu erhalten, wird der Bereich des menschlichen Genoms, der für die Insulinsynthese verantwortlich ist, mit dem Genom von E. coli oder einer Hefekultur assoziiert, wodurch letztere mit der Produktion von Humaninsulin beginnen. Die Herstellung von Insulinanaloga unter Verwendung von Permutationen verschiedener Aminosäuren zielte darauf ab, Arzneimittel mit der gewünschten und günstigsten Pharmakokinetik zu erhalten. Insulin lispro (Humalog) ist also analog zu

Ultrakurz wirkendes Insulin, während sich seine hypoglykämische Wirkung bereits 15 Minuten nach der Injektion entwickelt. Das Insulinanalogon Glargin (Lantus) hingegen zeichnet sich durch eine Langzeitwirkung aus, die einen Tag anhält, während das kinetische Merkmal des Arzneimittels das Fehlen ausgeprägter Plasmakonzentrationsspitzen ist. Die meisten der derzeit verwendeten Insulinpräparate und ihrer Analoga werden in einer Konzentration von 100 U / ml hergestellt. Nach der Wirkdauer werden Insuline in 4 Hauptgruppen unterteilt (Tabelle 7.4):

Tab. 7.4. Pharmakokinetik von Insulinpräparaten und Analoga

1. Ultrakurze Aktion (Lispro, Aspart).

2. Kurzwirkend (einfaches Humaninsulin).

3. Die durchschnittliche Wirkdauer (Insuline bei einem neutralen Protamin-Hagedorn).

4. Langzeitwirkung (Glargin, Detemir).

5. Eine Mischung von Insulin verschiedener Wirkungsdauer (Novomix-30, Humulin-MH, Humalog-Mix-25).

Ultrakurzwirksame Medikamente (Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid)) sind Analoga des Insulins. Ihre Vorteile sind die schnelle Entwicklung des hypoglykämischen Effekts nach der Injektion (nach 15 Minuten), wodurch die Injektion unmittelbar vor einer Mahlzeit oder sogar unmittelbar nach einer Mahlzeit möglich ist, sowie eine kurze Wirkdauer (weniger als 3 Stunden), wodurch das Risiko einer Hypoglykämie verringert wird. Kurzwirksame Zubereitungen (einfaches Insulin, Insulin-regular) sind eine Insulinlösung mit einer Konzentration von 100 U / ml. Die Injektion von einfachem Insulin erfolgt 30 Minuten vor den Mahlzeiten. Die Wirkdauer beträgt ca. 4-6 Stunden. Ultrakurze und kurzwirksame Medikamente können subkutan, intramuskulär und intravenös injiziert werden.

Unter den Medikamenten der durchschnittlichen Wirkdauer wurden am häufigsten Medikamente auf das neutrale Protamin Hagedorn (NPH) angewendet. NPH ist ein Protein, das Insulin nicht kovalent absorbiert und seine Aufnahme aus dem subkutanen Depot verlangsamt. Die effektive Dauer von NPH-Insulin beträgt normalerweise etwa 12 Stunden. Sie werden nur subkutan verabreicht. NPH-Insulin ist eine Suspension, und daher ist es im Gegensatz zu einfachem Insulin in einer Phiole trüb und bei längerem Stehenlassen bildet sich eine Suspension, die vor der Injektion gründlich gemischt werden muss. Im Gegensatz zu anderen langwirksamen Arzneimitteln können NPH-Insuline in jedem Verhältnis mit kurz wirkendem Insulin (einfaches Insulin) gemischt werden, während sich die Pharmakokinetik der Mischungskomponenten nicht ändert, da NPH keine zusätzlichen Mengen an einfachem Insulin bindet (Abb. 7.5). Darüber hinaus wird mit Protamin Standardmischungen von Insulinanaloga (Novomix-30, Humalog-Mix-25) hergestellt.

Bei lang wirkenden Medikamenten werden derzeit Insulin Glargin-Analoga (Lantus) und Detemir (Levemir) aktiv eingesetzt. Ein günstiges Merkmal der Pharmakokinetik dieser Arzneimittel ist, dass sie im Gegensatz zu NPH-Insulin eine gleichmäßigere und langfristigere Einnahme des Arzneimittels aus dem subkutanen Depot ermöglichen. In dieser Hinsicht kann Glargin nur einmal pro Tag verabreicht werden, und zwar nahezu unabhängig von der Tageszeit.

Abb. 7.5. Pharmakokinetik verschiedener Insulinpräparate:

a) Monokomponente; b) Standardmischungen von Insulin

In der klinischen Praxis werden neben Monokomponenten-Insulinpräparaten häufig Standardmischungen eingesetzt. In der Regel handelt es sich um Gemische von kurzem oder ultrakurzem Insulin mit Insulin mit durchschnittlicher Wirkdauer. Beispielsweise enthält der Wirkstoff "Humulin-MZ" in einer Durchstechflasche 30% einfaches Insulin und 70% NPH-Insulin; Novomix-30 enthält 30% Insulinaspart und 70% kristallines Protamininsulinaspart-Suspension; Humalog-Mix-25 enthält 25% Insulin-Lispro und 75% Protamin-Insulin-Lispro-Suspension. Vorteil

Standardinsulinmischungen sind der Ersatz von zwei Injektionen durch eine und etwas genauere Dosierung der Komponenten der Mischung; Nachteil ist die Unmöglichkeit der individuellen Dosierung einzelner Komponenten der Mischung. Dies bestimmt die Bevorzugung der Verwendung von Standardmischungen von Insulin zur Behandlung von DM-2 oder bei der sogenannten traditionellen Insulintherapie (Verschreiben fester Insulindosen), während für eine intensive Insulintherapie (flexible Dosisauswahl in Abhängigkeit von der Glykämie und der Menge an Kohlenhydraten in Lebensmitteln) Monokomponenten-Medikamente bevorzugt werden.

Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Insulintherapie ist die klare Einhaltung der Injektionstechnik. Es gibt mehrere Möglichkeiten, Insulin zu verabreichen. Die einfachste und zuverlässigste Methode ist die Injektion einer Insulinspritze. Ein bequemeres Verfahren zur Verabreichung von Insulin sind Injektionen unter Verwendung eines Spritzenstifts, bei dem es sich um ein Kombinationsgerät handelt, das ein Insulinreservoir (Patrone), ein Dosiersystem und eine Nadel mit Injektor enthält.

Bei der Erhaltungstherapie (wenn es nicht um schwere Dekompensation von Diabetes oder kritischen Zuständen geht) wird Insulin subkutan injiziert. Injektionen von kurz wirkendem Insulin werden in das Unterhautfettgewebe des Bauches und lang wirkendes Insulin in die Faser des Oberschenkels oder der Schulter empfohlen (Abb. 7.6 a). Die Injektionen werden durch die weit komprimierte Haut in einem Winkel von 45 ° tief in das subkutane Gewebe eingebracht (Abb. 7.6 b). Dem Patienten sollte empfohlen werden, die Insulininjektionen täglich in einem Bereich zu wechseln, um die Entwicklung einer Lipodystrophie zu verhindern.

Faktoren, die die Resorptionsrate von Insulin aus dem subkutanen Depot beeinflussen, umfassen die Insulindosis (Erhöhung der Dosis erhöht die Dauer der Resorption), Injektionsstelle (schnellere Resorption aus der Faser), Umgebungstemperatur (Erwärmung und Massage der Injektionsstelle beschleunigen die Resorption).

Eine komplexere Verabreichungsmethode, die jedoch bei vielen Patienten die Erzielung guter Behandlungsergebnisse ermöglicht, ist die Verwendung eines Insulindispensers oder eines Systems zur kontinuierlichen subkutanen Verabreichung von Insulin. Der Spender ist ein tragbares Gerät, bestehend aus einem Computer, der die Art der Insulinabgabe einstellt, sowie einem Insulinabgabesystem, das entlang eines Katheters und einer Miniaturnadel in die Subkutane läuft

Abb. 7.6. Insulininjektionen: a) typische Injektionsstellen; b) die Position der Nadel der Insulinspritze während der Injektion

Fettgewebe. Unter Verwendung des Dispensers wird eine kontinuierliche basale Verabreichung von Insulin mit kurzer oder ultrakurzer Wirkung (Geschwindigkeit von 0,5 bis 1 U / h) durchgeführt, und vor dem Verzehr injiziert der Patient, abhängig vom Kohlenhydratgehalt und dem Blutzuckerspiegel, die erforderliche Bolusdosis des gleichen kurz wirkenden Insulins. Der Vorteil der Insulintherapie mit einem Dispenser ist die Einführung von Insulin mit kurzer (oder sogar ultrakurzer) Wirkung, die an sich etwas physiologischer ist, da die Resorption von längeren Insulinpräparaten großen Schwankungen unterliegt; Daher ist die kontinuierliche Verabreichung von kurz wirkendem Insulin leichter zu handhaben. Der Nachteil der Insulintherapie mit einem Dispenser ist die Notwendigkeit, das Gerät ständig zu tragen, sowie das langfristige Vorhandensein einer Injektionsnadel im subkutanen Gewebe, was eine regelmäßige Überwachung des Insulinabgabevorgangs erfordert. Insulintherapie mit einem Dispenser ist in erster Linie für Patienten mit DM-1 angezeigt, die bereit sind, die Managementtechnik zu beherrschen. Besonders in dieser Hinsicht sollte man auf Patienten mit ausgeprägtem "Dawn" -Phänomen sowie auf Schwangere und Schwangerschaftsplanungspatienten mit Diabetes mellitus und Patienten mit Diabetes achten.

mit einem gestörten Lebensstil (die Möglichkeit einer flexibleren Ernährung).

7.5. DIABETES TYP 1

DM-1 ist eine organspezifische Autoimmunerkrankung, die zur Zerstörung von Insulin produzierenden β-Zellen der Pankreasinseln führt, was sich in einem absoluten Insulinmangel äußert. In einigen Fällen haben Patienten mit offensichtlichem DM-1 keine Marker für autoimmune β-Zellschäden (idiopathisches DM-1).

SD-1 ist eine Krankheit mit einer genetischen Prädisposition, aber ihr Beitrag zur Entwicklung der Krankheit ist gering (bestimmt ihre Entwicklung um etwa 1 / h). Die Konkordanz unter identischen Zwillingen in DM-1 beträgt nur 36%. Die Wahrscheinlichkeit, an einem Diabetes mellitus zu erkranken, bei einem Kind mit einer kranken Mutter beträgt 1-2%, ein Vater 3-6%, ein Bruder oder eine Schwester 6%. Ein oder mehrere humorale Marker für Autoimmunschäden an & bgr; -Zellen, die Antikörper gegen die Pankreasinseln, Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase (GAD65) und Antikörper gegen Tyrosinphosphatase (IA-2 und βΑ-2β) umfassen, werden bei 85 bis 90% der Patienten gefunden. Trotzdem ist die Hauptbedeutung bei der Zerstörung von β-Zellen auf Faktoren der zellulären Immunität zurückzuführen. DM-1 steht im Zusammenhang mit HLA-Haplotypen wie DQA und DQB, während einige HLA-DR / DQ-Allele für die Entwicklung der Krankheit prädisponieren können, während andere schützend wirken. Mit einer erhöhten Inzidenz von DM-1 wird es mit anderen autoimmunen endokrinen (Autoimmunthyreoiditis, Addison-Krankheit) und nicht endokrinen Erkrankungen wie Alopezie, Vitiligo, Morbus Crohn und rheumatischen Erkrankungen kombiniert (Tabelle 7.5).

SD-1 manifestiert mit der Zerstörung des Autoimmunprozesses 80-90% der β-Zellen. Die Geschwindigkeit und Intensität dieses Prozesses kann erheblich variieren. Bei einem typischen Krankheitsverlauf bei Kindern und Jugendlichen verläuft dieser Prozess meistens ziemlich schnell, gefolgt von einer gewaltsamen Manifestation der Krankheit, bei der es vom Auftreten der ersten klinischen Symptome bis zur Entwicklung einer Ketoazidose (bis hin zum ketoazidotischen Koma) nur wenige Wochen dauern kann.

Tab. 7.5. Typ-1-Diabetes

Fortsetzung der Tabelle. 7.5

In anderen, viel selteneren Fällen kann die Erkrankung bei Erwachsenen über 40 Jahren in der Regel latent auftreten (latenter Autoimmundiabetes bei Erwachsenen - LADA), während bei Patienten mit Beginn der Erkrankung häufig Diabetes mellitus und mehrere Jahre lang diagnostiziert wird Diabetes kann durch Verschreiben von Sulfonylharnstoffen erreicht werden. In der Regel, in der Regel nach 3 Jahren, gibt es jedoch Anzeichen für einen absoluten Insulinmangel (Gewichtsverlust, Ketonurie, schwere Hyperglykämie trotz Einnahme von Tabletten mit zuckersenkenden Arzneimitteln).

Die Basis der Pathogenese von DM-1 ist, wie erwähnt, der absolute Insulinmangel. Die Unfähigkeit von Glukose, in insulinabhängige Gewebe (Fett und Muskulatur) einzudringen, führt zu Energiemangel, wodurch Lipolyse und Proteolyse intensiviert werden, wodurch der Gewichtsverlust einhergeht. Erhöhte Blutzuckerwerte verursachen Hyperosmolarität, die von osmotischer Diurese und schwerer Dehydratisierung begleitet wird. Unter Insulinmangel und Energiemangel wird die Produktion kontralinsularer Hormone (Glucagon, Cortisol, Wachstumshormon), die trotz zunehmender Glykämie die Stimulierung der Gluconeogenese bewirken, gehemmt. Eine erhöhte Lipolyse im Fettgewebe führt zu einer signifikanten Erhöhung der Konzentration an freien Fettsäuren. Bei Insulinmangel wird die liposynthetische Kapazität der Leber unterdrückt und ist frei

Fettsäuren beginnen an der Ketogenese beteiligt zu sein. Die Anhäufung von Ketonkörpern führt zur Entwicklung einer diabetischen Ketose und weiterer Ketoazidose. Bei fortschreitender Dehydratisierung und Azidose entwickelt sich ein Koma (siehe Abschnitt 7.7.1), das ohne Insulintherapie und Rehydratation unweigerlich zum Tod führt.

Bei Diabetes-1 entfallen etwa 1,5-2% aller Fälle von Diabetes, und diese relative Zahl wird aufgrund des rapiden Anstiegs der Diabetes-2-Häufigkeit weiter abnehmen. Das Risiko der Entwicklung von DM-1 im Laufe eines Lebens eines Mitglieds der weißen Rasse beträgt etwa 0,4%. Die Inzidenz von DM-1 ist um 3% pro Jahr erhöht: um 1,5% aufgrund neuer Fälle und um weitere 1,5% aufgrund einer Erhöhung der Lebenserwartung von Patienten. Die Prävalenz von DM-1 variiert je nach ethnischer Zusammensetzung der Bevölkerung. Im Jahr 2000 betrug sie 0,02% in Afrika, 0,1% in Südasien sowie in Süd- und Mittelamerika und 0,2% in Europa und Nordamerika. Die Inzidenz von DM-1 ist in Finnland und Schweden am höchsten (30 bis 35 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr) und die niedrigste in Japan, China und Korea (0,5 bis 2,0 Fälle). Die Altersspitze der Manifestation von SD-1 entspricht ungefähr 10-13 Jahren. In den meisten Fällen ist DM-1 bis zu 40 Jahre alt.

In typischen Fällen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, debütiert DM-1 mit einem lebhaften klinischen Bild, das sich über mehrere Monate oder sogar Wochen entwickelt. Die Manifestation von DM-1 kann Infektionskrankheiten und andere assoziierte Krankheiten auslösen. Üblich bei allen Arten von Diabetes sind Symptome, die mit Hyperglykämie verbunden sind: Polydipsie, Polyurie, Pruritus, aber bei Diabetes mellitus-1 sind sie sehr ausgeprägt. So können Patienten den ganzen Tag über trinken und 5-10 Liter Flüssigkeit abgeben. Ein spezifisches Symptom für DM-1, das durch einen absoluten Insulinmangel verursacht wird, ist der Gewichtsverlust, der 1-2 Monate lang 10-15 kg erreicht. Schwere allgemeine und muskuläre Schwäche, verminderte Leistungsfähigkeit, Schläfrigkeit. Zu Beginn der Krankheit können einige Patienten einen erhöhten Appetit verspüren, der im Zuge der Entwicklung einer Ketoazidose durch Anorexie ersetzt wird. Letzteres ist durch den Geruch von Aceton (oder Fruchtgeruch) aus dem Mund gekennzeichnet.

Hinweis, Erbrechen, oft Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis), schwerer Austrocknung und enden mit der Entwicklung eines komatösen Zustands (siehe Abschnitt 7.7.1). In einigen Fällen ist die erste Manifestation von DM-1 bei Kindern eine fortschreitende Beeinträchtigung des Bewusstseins, sogar Komas, bei komorbiden Erkrankungen, meist infektiösen oder akuten chirurgischen Pathologien.

In relativ seltenen Fällen von Diabetes mellitus 1 bei Menschen über 35–40 Jahre (latenter Autoimmundiabetes bei Erwachsenen) kann sich die Krankheit weniger deutlich manifestieren (moderate Polydipsie und Polyurie, kein Gewichtsverlust) und bei der Routinebestimmung von Glykämie sogar zufällig erkannt werden. In diesen Fällen wird bei dem Patienten häufig zu Beginn Diabetes mellitus diagnostiziert, und Tabletten werden Glukose-senkende Medikamente (TSP) verordnet, die für einige Zeit einen akzeptablen Ausgleich für Diabetes darstellen. Dennoch hat der Patient über mehrere Jahre (oft über ein Jahr) Symptome, die durch einen zunehmenden absoluten Insulinmangel verursacht werden: Gewichtsverlust, Unfähigkeit, einen normalen Blutzuckerspiegel vor dem Hintergrund von TSP aufrechtzuerhalten, Ketose, Ketoazidose.

Da Diabetes mellitus-1 ein lebhaftes klinisches Bild hat und auch eine relativ seltene Erkrankung ist, ist eine Screening-Bestimmung der Blutzuckerspiegel zur Diagnose von Diabetes mellitus nicht gezeigt. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Krankheit bei den unmittelbaren Angehörigen von Patienten entwickelt, ist gering, was zusammen mit dem Fehlen wirksamer Methoden zur primären Prävention von Diabetes mellitus-1 die Unangemessenheit der Untersuchung immunogenetischer Marker der Krankheit in ihnen bestimmt. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle beruht die Diagnose von DM-1 auf der Identifizierung einer signifikanten Hyperglykämie bei Patienten mit ausgeprägten klinischen Manifestationen eines absoluten Insulinmangels. OGTT für die Diagnose von DM-1 muss sehr selten durchgeführt werden.

In zweifelhaften Fällen (Nachweis einer moderaten Hyperglykämie ohne offensichtliche klinische Manifestationen, Manifestation in einem mittleren Alter) sowie zum Zwecke der Differentialdiagnose bei anderen Arten von Diabetes wird die Bestimmung des C-Peptid-Spiegels (basal und 2 Stunden nach der Nahrungsaufnahme) verwendet. Indirekter diagnostischer Wert in zweifelhaften Fällen kann die Definition immunologischer Marker von DM-1-Antikörpern gegen die Inseln haben

PZHZH, Glutamatdecarboxylase (GAD65) und Tyrosinphosphatase (IA-2 und IA-2β). Die Differentialdiagnose von DM-1 und DM-2 ist in der Tabelle dargestellt. 7.6.

Tab. 7.6. Differentialdiagnose und Unterschiede bei Diabetes mellitus und Diabetes mellitus

Die Behandlung jeder Art von Diabetes basiert auf drei Grundprinzipien: Hypoglykämische Therapie (mit Diabetes-1-Insulintherapie), Ernährung und Patientenaufklärung. Die Insulintherapie für Diabetes mellitus ist in der Natur ersetzbar und hat zum Ziel, die Nachahmung der physiologischen Hormonproduktion zu maximieren, um die gewählten Kompensationskriterien zu erreichen (Tabelle 7.3). Die intensive Insulintherapie kommt der physiologischen Insulinsekretion am nächsten. Der Insulinbedarf, der seiner Basalsekretion entspricht, wird durch zwei Insulininjektionen mittlerer Dauer (morgens und abends) oder eine Injektion von lang wirkendem Insulin (Glargin) bereitgestellt. Die Gesamtdosis an Basalinsulin

Lina sollte nicht die Hälfte des gesamten täglichen Bedarfs für das Medikament übersteigen. Die Insulin- oder Bolussekretion von Lebensmitteln wird durch Injektionen von Insulin mit kurzer oder ultrakurzer Wirkung vor jeder Mahlzeit ersetzt, während die Dosis auf der Grundlage der Kohlenhydratmenge, die während der bevorstehenden Mahlzeit eingenommen werden soll, und des verfügbaren Glykämiepegels, der vom Patienten vor jeder Injektion bestimmt wird, berechnet wird Insulin (Abb. 7.7).

Das ungefähre Schema der intensiven Insulintherapie, das sich fast täglich ändert, kann wie folgt dargestellt werden. Gehen Sie davon aus, dass der tägliche Insulinbedarf etwa 0,5 bis 0,7 E pro 1 kg Körpergewicht beträgt (für einen Patienten mit einem Körpergewicht von 70 kg etwa 35 bis 50 E). Etwa 1 / s - 1/2 dieser Dosis besteht aus Insulin mit verlängerter Wirkung (20-25 U), 1/2 - 2 / s Insulin mit kurzer oder ultrakurzer Wirkung. Die Dosis des NPH-Insulins wird in 2 Injektionen aufgeteilt: Morgens 2 / s seiner Dosis (12 U), abends - 1 / s (8-10 U).

Der Zweck der ersten Stufe der Auswahl der Insulintherapie ist die Normalisierung der Nüchternglukosespiegel. Die Abenddosis NPH-Insulin wird gewöhnlich nach 22-23 Stunden, die morgendliche, zusammen mit der Injektion von kurz wirkendem Insulin vor dem Frühstück verabreicht. Bei der Auswahl der Abenddosis von NPH-Insulin muss die Möglichkeit der Entwicklung einer Reihe von Insulin berücksichtigt werden

Abb. 7.7. Intensives Insulintherapiesystem

genug typische Phänomene. Der Grund für die morgendliche Hyperglykämie kann das Fehlen einer lang wirkenden Insulindosis sein, da der Bedarf an Insulin am Morgen signifikant ansteigt (Phänomen der "Morgendämmerung"). Neben einer Dosisinsuffizienz kann der Überschuss zu einer morgendlichen Hyperglykämie führen - dem Phänomen Somogy (Somogyi), einer posthypoglykämischen Hyperglykämie. Dieses Phänomen wird durch die Tatsache erklärt, dass die maximale Empfindlichkeit von Geweben gegenüber Insulin zwischen 2 und 4 Uhr nachts beobachtet wird. Zu diesem Zeitpunkt war der Spiegel der wichtigsten gegeninsularen Hormone (Cortisol, Wachstumshormon usw.) normalerweise am niedrigsten. Wenn die abendliche Dosis des lang wirkenden Insulins zu hoch ist, entwickelt sich zu diesem Zeitpunkt eine Hypoglykämie. Klinisch kann es durch Albträume, unbewusste Aktionen im Schlaf, morgendliche Kopfschmerzen und Müdigkeit zu einem schlechten Schlaf führen. Die Entwicklung von Hypoglykämie verursacht zu diesem Zeitpunkt eine signifikante kompensatorische Freisetzung von Glucagon und anderen Hormonen des Gegenhormons, gefolgt von Hyperglykämie am Morgen. Wenn in dieser Situation die Dosis des verlängerten Insulins nicht verringert, sondern erhöht wird, verschlechtert sich die nächtliche Hypoglykämie und die morgendliche Hyperglykämie, was schließlich zu einem chronischen Insulin-Überdosis-Syndrom (Somoji-Syndrom), das eine Kombination von Adipositas mit chronischer Dekompensation von Diabetes ist, häufig führt Hypoglykämie und progressive späte Komplikationen. Um das Somodja-Phänomen zu diagnostizieren, ist es notwendig, den Blutzuckerspiegel um 3 Uhr morgens zu untersuchen, der ein wesentlicher Bestandteil der Insulintherapie-Auswahl ist. Wenn die Nachtdosis von NPH auf eine sichere Entwicklung der nächtlichen Hypoglykämie herabgesetzt wird, die am Morgen von Hyperglykämie begleitet wird (Morgendämmerung), sollte dem Patienten ein früher Anstieg (6-7 Uhr) empfohlen werden, während das nachts verabreichte Insulin weiterhin die normale Glykämie beibehält.

Die zweite Injektion von NPH-Insulin erfolgt in der Regel vor dem Frühstück zusammen mit einer morgendlichen Injektion von Insulin mit kurzer Wirkung (ultrakurzer Wirkung). In diesem Fall wird die Dosis hauptsächlich auf der Grundlage von Indikatoren für den Blutzuckerspiegel vor den Hauptmahlzeiten (Mittag- und Abendessen) ausgewählt. Darüber hinaus kann es die Entwicklung einer Hypoglykämie in den Pausen zwischen den Mahlzeiten einschränken, beispielsweise mittags zwischen Frühstück und Mittagessen.

Die gesamte Insulindosis der verlängerten Wirkung (Glargin) wird einmal täglich verabreicht, es spielt keine Rolle, zu welcher Zeit. Kinetik

Insulin Glargin und Detemir sind hinsichtlich des Risikos von Hypoglykämie, auch nachts, günstiger.

Die Insulindosis mit einer kurzen oder ultrakurzen Wirkung, selbst am ersten Tag, an der der Patient Insulin einnehmen soll, hängt von der Menge der konsumierten Kohlenhydrate (Broteinheiten) und der Glykämie vor der Injektion ab. Üblicherweise ist der Tagesrhythmus der Insulinsekretion normal, etwa 1/2.₄ Zum Abendessen wird eine Dosis von kurz wirkendem Insulin (6-8 E) verabreicht, die verbleibende Dosis wird ungefähr zu gleichen Teilen für Frühstück und Mittagessen (10-12 U) aufgeteilt. Je höher der anfängliche Blutzuckerspiegel, desto weniger nimmt er pro injizierter Insulineinheit ab. Die Injektion von kurz wirkendem Insulin erfolgt 30 Minuten vor einer Mahlzeit, kurz vor einer Mahlzeit oder sogar unmittelbar nach einer Mahlzeit. Die Angemessenheit der Dosis des kurzwirksamen Insulins wird durch die Indikatoren der Glykämie 2 Stunden nach einer Mahlzeit und vor der nächsten Mahlzeit beurteilt.

Zur Berechnung der Insulindosis bei intensiver Insulintherapie reicht es aus, nur die Anzahl der HEs zu zählen, die nur auf der Kohlenhydratkomponente basiert. In diesem Fall werden nicht alle kohlenhydrathaltigen Produkte berücksichtigt, sondern nur die sogenannten abzählbaren. Zu letzteren gehören Kartoffeln, Getreideprodukte, Obst, flüssige Milchprodukte und Süßwaren. Produkte, die unverdauliche Kohlenhydrate enthalten (die meisten Gemüse), werden nicht berücksichtigt. Es wurden spezielle Austauschtabellen entwickelt, mit denen durch Angabe der Kohlenhydratmenge in XE die erforderliche Insulindosis berechnet werden kann. Ein XE entspricht 10-12 g Kohlenhydraten (Tabelle 10.7).

Nach einer Mahlzeit, die 1 XU enthält, steigt der Glykämiespiegel um 1,6-2,2 mmol / l an, d.h. ungefähr so ​​viel, wie der Glukosespiegel mit der Einführung von 1 Einheit Insulin abnimmt. Mit anderen Worten, für jedes XE, das in der Nahrung enthalten ist, die Sie essen möchten, müssen Sie (je nach Tageszeit) etwa 1 U Insulin eingeben. Darüber hinaus müssen die Ergebnisse der Selbstüberwachung des Blutzuckerspiegels vor jeder Injektion sowie die Tageszeit (etwa 2 Einheiten Insulin pro 1 XU morgens und mittags, 1 Einheiten pro 1 XE - zum Abendessen) berücksichtigt werden. Wenn also Hyperglykämie festgestellt wird, sollte die Insulindosis, die gemäß der anstehenden Mahlzeit (entsprechend der Anzahl der XE-Werte) berechnet wird, erhöht werden, und umgekehrt, wenn Hypoglykämie festgestellt wird, wird weniger Insulin injiziert.

Tab. 7.7. Gleichwertiger Ersatz von Produkten, die 1 XE ausmachen

Wenn ein Patient beispielsweise 30 Minuten vor einem geplanten Abendessen mit 5 XE den Glukosewert von 7 mmol / l hat, muss er 1 U Insulin eingeben, damit der Blutzuckerspiegel auf das normale Niveau abfällt: von 7 mmol / l auf etwa 5 mmol / l. l Zusätzlich müssen 5 U Insulin hinzugefügt werden, um 5 XE abzudecken. Der Patient tritt in diesem Fall also 6 Einheiten Insulin mit kurzer oder ultrakurze Wirkung ein.

Nach der Manifestation von DM-1 und dem Beginn der Insulintherapie über einen ausreichend langen Zeitraum kann der Insulinbedarf gering sein und weniger als 0,3 bis 0,4 U / kg betragen. Diese Periode wird als Remissionsphase oder „Flitterwochen“ bezeichnet. Nach einer Periode von Hyperglykämie und Ketoazidose, die die Insulinsekretion um 10-15% der konservierten β-Zellen unterdrücken, stellt der Ausgleich von hormonellen und metabolischen Störungen durch Injektion von Insulin die Funktion dieser Zellen wieder her, die dann die Bereitstellung von Insulin auf das Mindestniveau setzen. Diese Periode kann mehrere Wochen bis zu mehreren Jahren dauern, aber aufgrund der Autoimmunzerstörung der verbleibenden β-Zellen endet die Flitterwochen.

Die Diät von Diabetes mellitus-1 bei geschulten Patienten, die in der Selbstüberwachung und der Insulindosisauswahl erfahren sind, kann liberalisiert werden, d.h. frei nähern. Wenn der Patient nicht übergewichtig oder untergewichtig ist, sollte die Diät sein

isocaloric Die Hauptkomponente von Nahrungsmitteln bei Diabetes-1 sind Kohlenhydrate, die etwa 65% der täglichen Kalorienmenge ausmachen sollten. Bevorzugt sind Produkte, die komplexe, langsam absorbierende Kohlenhydrate enthalten, sowie Produkte, die reich an Ballaststoffen sind. Lebensmittel mit leicht verdaulichen Kohlenhydraten (Mehl, süß) sollten vermieden werden. Der Proteinanteil sollte auf 10-35% reduziert werden, was das Risiko einer Mikroangiopathie und den Fettanteil - bis zu 25-35% - reduziert, während die Grenzfette bis zu 7% der Kalorien betragen sollten, wodurch das Risiko einer Atherosklerose verringert wird. Darüber hinaus ist es notwendig, alkoholische Getränke zu vermeiden, besonders starke.

Ein wesentlicher Bestandteil der Arbeit mit einem Patienten mit DM-1 und dem Schlüssel zu seiner effektiven Kompensation ist die Patientenaufklärung. Während des gesamten Lebens muss der Patient täglich unabhängig von zahlreichen Faktoren die Insulindosis ändern. Offensichtlich erfordert dies den Besitz bestimmter Fähigkeiten, die der Patient lernen muss. Die "Patientenschule mit Diabetes mellitus-1" ist in endokrinologischen Krankenhäusern oder ambulant organisiert und besteht aus 5-7 strukturierten Klassen, in denen der Arzt oder eine speziell ausgebildete Krankenschwester interaktiv verschiedene visuelle Hilfsmittel verwendet, um Patienten die Prinzipien der Selbstkontrolle zu vermitteln.

In Abwesenheit einer Insulintherapie stirbt ein Patient mit DM-1 unweigerlich an einem Ketoazidose-Koma. Bei unzureichender Insulintherapie, bei der die Kriterien für einen Diabetes-Ausgleich nicht erreicht werden und der Patient sich in einer chronischen Hyperglykämie befindet (Tabelle 7.3), beginnen sich spät auftretende Komplikationen zu entwickeln und zu entwickeln (Abschnitt 7.8). Bei Diabetes mellitus-1 sind die Manifestationen der diabetischen Mikroangiopathie (Nephropathie und Retinopathie) und der Neuropathie (Diabetisches Fuß-Syndrom) in dieser Hinsicht von größter klinischer Bedeutung. Eine Makroangiopathie mit Diabetes mellitus im Vordergrund ist relativ selten.

7.6. DIABETES TYP 2

Typ-2-Diabetes mellitus ist eine chronische Erkrankung, die sich durch einen gestörten Kohlenhydratstoffwechsel mit der Entwicklung von Hyperglykämie aufgrund von Insulinresistenz und sekretorischer β-Zellstörung äußert.

sowie Lipidstoffwechsel mit der Entwicklung von Atherosklerose. Da die Hauptursache für Tod und Invalidität der Patienten Komplikationen der systemischen Atherosklerose sind, wird DM-2 manchmal als Herz-Kreislauf-Erkrankung bezeichnet.

Tab. 7.8. Typ-2-Diabetes

SD-2 ist eine multifaktorielle Erkrankung mit einer genetischen Veranlagung. Die Konkordanz über DM-2 bei identischen Zwillingen erreicht 80% oder mehr. Die meisten Patienten mit Diabetes-2 weisen auf das Vorhandensein von Diabetes-2 in der unmittelbaren Familie hin. In Gegenwart von DM-2 bei einem der Eltern beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Nachkommen während des Lebens entwickeln, 40%. Es wurde kein einzelnes Gen nachgewiesen, dessen Polymorphismus die Empfindlichkeit gegenüber DM-2 bestimmt. Mellitus-2 spielt bei der Umsetzung der genetischen Veranlagung für Diabetes mellitus-2 eine wichtige Rolle, vor allem aber vor allem Lebensstil. Risikofaktoren für die Entwicklung von DM-2 sind:

- Fettleibigkeit, insbesondere viszeral (siehe Abschnitt 11.2);

- ethnische Zugehörigkeit (insbesondere wenn die traditionelle Lebensweise in den westlichen Bereich geändert wird)

- SD-2 beim nächsten Verwandten;

- sitzender Lebensstil;

- Merkmale der Diät (hoher Verbrauch an raffinierten Kohlenhydraten und niedriger Fasergehalt);

Pathogenetic DM-2 ist eine heterogene Gruppe von Stoffwechselstörungen, die über seine signifikante klinische Heterogenität entscheidet. Seine Pathogenese basiert auf Insulinresistenz (einer Abnahme der Insulin-vermittelten Glukoseverwertung durch Gewebe), die vor dem Hintergrund der sekretorischen β-Zellstörung implementiert wird. Dadurch wird ein Ungleichgewicht in der Insulinsensitivität und Insulinsekretion gestört. Sekretorische Dysfunktion von β-Zellen ist die Verlangsamung der "frühen" sekretorischen Freisetzung von Insulin als Reaktion auf einen Anstieg des Blutzuckerspiegels. In diesem Fall fehlt die erste (schnelle) Sekretionsphase, die darin besteht, die Vesikel mit angesammeltem Insulin zu entleeren, praktisch nicht; Die zweite (langsame) Sekretionsphase wird als Reaktion auf eine konstante Stabilisierung der Hyperglykämie im Tonikummodus durchgeführt, und trotz der übermäßigen Insulinsekretion normalisiert sich der Glykämiepegel vor dem Hintergrund der Insulinresistenz nicht (Abb. 7.8).

Hyperinsulinämie führt zu einer Abnahme der Empfindlichkeit und Anzahl der Insulinrezeptoren sowie zur Hemmung von

Postrezeptormechanismen, die die Wirkung von Insulin vermitteln (Insulinresistenz). Der Gehalt des Hauptglukosetransporters in Muskel- und Fettzellen (GLUT-4) ist bei Patienten mit viszeraler Adipositas um 40% und bei Patienten mit Diabetes-2 um 80% reduziert. Aufgrund der Insulinresistenz von Hepatozyten und der portalen Hyperinsulinämie tritt in der Leber eine Überproduktion von Glukose auf, und es kommt zu einer Nüchtern-Hyperglykämie, die bei der Mehrzahl der Patienten mit DM-2, einschließlich in den frühen Stadien der Erkrankung, nachgewiesen wird.

An und für sich wirkt sich Hyperglykämie nachteilig auf die Art und das Ausmaß der sekretorischen Aktivität von β-Zellen aus (Glukosetoxizität). Über viele Jahre und Jahrzehnte hinweg führt eine bestehende Hyperglykämie über einen langen Zeitraum zu einem Abbau der Insulinproduktion durch β-Zellen, und der Patient kann einige Symptome von Insulinmangel aufweisen - Gewichtsverlust, Ketose mit begleitenden Infektionskrankheiten. Die restliche Insulinproduktion, die ausreichend ist, um Ketoazidose zu verhindern, bleibt jedoch bei Diabetes mellitus-2 fast immer erhalten.

Diabetes-2 bestimmt allgemein die Epidemiologie von Diabetes, da er etwa 98% der Fälle dieser Erkrankung ausmacht. Die Prävalenz von DM-2 variiert in verschiedenen Ländern und ethnischen Gruppen. In europäischen

Abb. 7.8. Sekretorische Dysfunktion von β-Zellen bei Diabetes mellitus Typ 2 (Prolaps der 1. schnellen Phase der Insulinsekretion)

Ländern, den USA und der Russischen Föderation, macht sie etwa 5-6% der Bevölkerung aus. Mit zunehmendem Alter nimmt die Inzidenz von Diabetes-2 zu: Bei Erwachsenen liegt die Prävalenz von Diabetes-2 bei 10%, bei Menschen über 65 Jahren bei 20%. Die Inzidenz von DM-2 ist bei den Ureinwohnern Amerikas und der Hawaii-Inseln 2,5-fach höher; unter den Indianern des Pima-Stammes (Arizona) erreicht er 50%. Bei der ländlichen Bevölkerung in Indien, China, Chile und afrikanischen Ländern, die einen traditionellen Lebensstil führen, ist die Prävalenz von DM-2 sehr niedrig (weniger als 1%). Auf der anderen Seite erreicht es bei Migranten in westliche Industrieländer ein erhebliches Niveau. Unter den Einwanderern aus Indien und China, die in den USA und Großbritannien leben, liegt die Prävalenz von DM-2 bei 12-15%.

Die WHO prognostiziert für die nächsten 20 Jahre einen Anstieg der Zahl der Menschen mit Diabetes in der Welt um 122% (von 135 auf 300 Millionen). Dies ist sowohl auf die fortschreitende Alterung der Bevölkerung als auch auf die Verbreitung und Verschärfung des urbanisierten Lebensstils zurückzuführen. In den letzten Jahren gab es eine signifikante "Verjüngung" von DM-2 und eine Zunahme seiner Inzidenz bei Kindern.

In den meisten Fällen fehlen ausgeprägte klinische Manifestationen, und die Diagnose wird durch routinemäßige Bestimmung des Glykämiepegels festgelegt. Die Krankheit manifestiert sich normalerweise im Alter von über 40 Jahren, während die große Mehrheit der Patienten an Fettleibigkeit und anderen Komponenten des metabolischen Syndroms leidet (siehe Abschnitt 11.2). Patienten klagen nicht über einen Leistungsabfall, wenn dafür keine anderen Gründe vorliegen. Durst- und Polyuriebeschwerden erreichen selten einen erheblichen Schweregrad. Häufig machen sich die Patienten Sorgen über den Juckreiz der Haut und der Vagina und wenden sich daher an Dermatologen und Gynäkologen. Da von der tatsächlichen Manifestation von Diabetes-2 bis zur Diagnose oft viele Jahre (im Durchschnitt etwa 7 Jahre) erforderlich sind, dominieren bei vielen Patienten zum Zeitpunkt der Erkennung der Krankheit Symptome und Manifestationen von Spätkomplikationen des Diabetes im klinischen Bild. Die Erstbehandlung eines Patienten mit Diabetes mellitus 2 für die medizinische Versorgung erfolgt häufig aufgrund von Spätkomplikationen. So können Patienten in chirurgischen Krankenhäusern mit ulzerativen Läsionen der Beine (diabetisches Fußsyndrom) hospitalisiert werden, die an Augenärzte (diabetische Retinopathie) überwiesen werden, in Verbindung mit einer fortschreitenden Sehverminderung, hospitalisiertem Herzinfarkt, Schlaganfall

Tami, Läsion der Beingefäße in der Anstalt, in der sie erstmals Hyperglykämie fanden.

Diagnosekriterien, die für alle Arten von Diabetes einheitlich sind, werden in Abschnitt 7.3 dargestellt. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle beruht die Diagnose von Diabetes-2 auf dem Nachweis von Hyperglykämie bei Patienten mit typischen klinischen Anzeichen von Diabetes-2 (Adipositas, über 40-45 Jahre alt, positive Familienanamnese von Diabetes-2, anderen Komponenten des metabolischen Syndroms), ohne klinische und Laborzeichen absoluter Insulinmangel (ausgeprägter Gewichtsverlust, Ketose). Die Kombination aus der hohen Prävalenz von Diabetes mellitus-2, seinem langanhaltenden asymptomatischen Verlauf und der Möglichkeit, schwere Komplikationen zu verhindern, vorausgesetzt, dass eine frühe Diagnose vorliegt, bestimmt die Notwendigkeit eines Screenings, d.h. Durchführung einer Umfrage zum Ausschluss von DM-2 bei Personen ohne Krankheitssymptome. Der Haupttest ist, wie angegeben, die Bestimmung des Blutzuckers im Nüchternzustand. Es wird in den folgenden Situationen gezeigt:

1. Alle Menschen über 45 Jahre, insbesondere mit einem Körpergewicht-Übergewicht (BMI über 25 kg / m 2) im Abstand von 3 Jahren.

2. In einem jüngeren Alter, wenn das Körpergewicht (BMI über 25 kg / m 2) zu hoch ist und zusätzliche Risikofaktoren bestehen, darunter:

- sitzender Lebensstil;

- SD-2 beim nächsten Verwandten;

- Nationalität mit hohem Risiko, an Diabetes-2 zu erkranken (Afroamerikaner, Hispanics, amerikanische Ureinwohner usw.);

- Frauen, die ein Kind mit einem Gewicht von mehr als 4 kg und / oder mit einem Schwangerschaftsdiabetes geboren haben;

- arterieller Hypertonie (≥ 140/90 mm Hg);

- HDL-Spiegel> 0,9 mmol / l und / oder Triglyceride> 2,8 mmol / l;

- polyzystisches Ovarialsyndrom;

Ein signifikanter Anstieg der Inzidenz von Diabetes-2 bei Kindern macht es erforderlich, ein Screening durchzuführen, um das Niveau der Glykämie bei Kindern und Jugendlichen zu bestimmen (beginnend mit 10 Jahren mit einem Intervall von 2 Jahren oder mit Beginn)

Pubertät, wenn sie in einem früheren Alter aufgetreten ist), die zu Risikogruppen gehören, zu denen Kinder mit übermäßigem Körpergewicht gehören (BMI und / oder Körpergewicht> 85 Prozent, entsprechend dem Alter oder über 120% des Gewichts, bezogen auf das Ideal) kombiniert mit zwei weiteren aufgeführten Risikofaktoren:

• SD-2 bei Verwandten der ersten oder zweiten Verwandtschaftslinie;

• Zugehörigkeit zu Nationalitäten mit hohem Risiko;

• klinische Manifestationen im Zusammenhang mit Insulinresistenz (Acanthosis nigricans, arterieller Hypertonie, Dyslipidämie);

• Diabetes, einschließlich Schwangerschaft, bei der Mutter.

Die Differenzialdiagnose von DM-2 und DM-1 hat die größte klinische Bedeutung, deren Prinzipien in Abschnitt 7.5 (Tabelle 7.6) beschrieben sind. Wie angegeben, basiert es in den meisten Fällen auf Daten aus dem klinischen Bild. In Fällen, in denen es schwierig ist, die Art des Diabetes festzulegen, oder wenn der Verdacht auf eine seltene Variante des Diabetes besteht, einschließlich im Rahmen erblicher Syndrome, ist die wichtigste praktische Frage, die beantwortet werden muss, ob der Patient eine Insulintherapie benötigt.

Die Hauptkomponenten der Behandlung von Diabetes mellitus sind: Diättherapie, erhöhte körperliche Aktivität, hypoglykämische Therapie, Vorbeugung und Behandlung von Spätkomplikationen bei Diabetes. Da die meisten Patienten mit Diabetes mellitus 2 fettleibig sind, sollte die Ernährung auf eine Gewichtsreduzierung (hypokalorisch) und die Vermeidung von Spätkomplikationen, vor allem der Makroangiopathie (Arteriosklerose), abzielen. Eine kalorienarme Diät ist für alle Patienten mit überschüssiger Körpermasse (BMI 25-29 kg / m2) oder Fettleibigkeit (BMI> 30 kg / m2) erforderlich. In den meisten Fällen wird empfohlen, die tägliche Kalorienzufuhr für Frauen auf 1000-1200 kcal für Frauen und auf 1200-1600 kcal für Männer zu reduzieren. Das empfohlene Verhältnis der Hauptnahrungsmittelkomponenten in DM-2 ist ähnlich zu dem in DM-1 (Kohlenhydrate - 65%, Proteine ​​10-35%, Fette bis zu 25-35%). Der Alkoholkonsum muss begrenzt sein, da er eine bedeutende Quelle für zusätzliche Kalorien darstellt, außerdem Alkoholkonsum vor dem Hintergrund

Sulfonylharnstoff und Insulin können Hypoglykämie verursachen (siehe 7.7.3).

Empfehlungen für erhöhte körperliche Aktivität sollten individualisiert werden. Zu Beginn wird eine aerobe Übung (Gehen, Schwimmen) von mäßiger Intensität empfohlen, die 3-5- bis 5-mal täglich (etwa 150 Minuten pro Woche) dauert. In der Zukunft ist eine allmähliche Steigerung der körperlichen Anstrengung erforderlich, wodurch das Körpergewicht erheblich reduziert und normalisiert wird. Darüber hinaus hilft körperliche Anstrengung, die Insulinresistenz zu reduzieren und hypoglykämisch zu wirken. Durch die Kombination von Diät-Therapie und die Ausweitung der körperlichen Aktivität ohne den Einsatz von Glukose-senkenden Medikamenten können Sie bei etwa 5% der Patienten mit Diabetes-2 die Kompensation für Diabetes gemäß den festgelegten Zielen (Tabelle 7.3) aufrechterhalten.

Vorbereitungen für eine Glukose-senkende Therapie bei Diabetes mellitus-2 können in vier Hauptgruppen eingeteilt werden.

I. Arzneimittel, die zur Verringerung der Insulinresistenz beitragen (Sensibilisatoren). Diese Gruppe umfasst Metformin und Thiazolidindione. Metformin ist das einzige derzeit verwendete Medikament aus der Biguanidgruppe. Die Hauptkomponenten seines Wirkmechanismus sind:

1. Unterdrückung der Glukoneogenese in der Leber (Abnahme der Glukoseproduktion in der Leber), was zu einer Verringerung der Glukosewerte im Nüchternzustand führt.

2. verminderte Insulinresistenz (erhöhte Glukoseverwertung durch peripheres Gewebe, insbesondere Muskeln).

3. Aktivierung der anaeroben Glykolyse und Verringerung der Glukoseabsorption im Dünndarm.

Metformin ist das Medikament der ersten Wahl der blutzuckersenkenden Therapie bei Patienten mit Diabetes-2, Fettleibigkeit und Nüchtern-Hyperglykämie. Die Anfangsdosis beträgt 500 mg nachts oder während des Abendessens. In der Zukunft steigt die Dosis in 2-3 Dosen allmählich auf 2-3 Gramm. Unter den Nebenwirkungen sind relativ häufige dyspeptische Symptome (Diarrhoe), die in der Regel vorübergehend sind und nach 1-2 Wochen der Einnahme des Arzneimittels selbständig vergehen. Da Metformin vor dem Hintergrund einer Monotherapie mit diesem Medikament keine stimulierende Wirkung auf die Insulinproduktion hat, ist dies bei Hypoglykämie nicht der Fall

sich entwickeln (seine Wirkung wird als antihyperglykämisch und nicht als hypoglykämisch bezeichnet). Kontraindikationen für die Ernennung von Metformin sind Schwangerschaft, schweres Herz-, Leber-, Nieren- und anderes Organversagen sowie hypoxische Zustände einer anderen Genese. Eine sehr seltene Komplikation, die auftritt, wenn Metformin ohne Berücksichtigung der obigen Kontraindikationen verschrieben wird, ist die Laktatazidose, die eine Folge der Hyperaktivierung der anaeroben Glykolyse ist.

Thiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon) sind Agonisten von γ-Rezeptoren, die durch einen Peroxisom-Proliferator (PPAR-γ) aktiviert werden. Thiazolidindione aktivieren den Stoffwechsel von Glukose und Lipiden in Muskel- und Fettgeweben, was zu einer Erhöhung der Aktivität von endogenem Insulin, d. H. Zur Beseitigung der Insulinresistenz (Insulinsensibilisatoren). Die tägliche Dosis von Pioglitazon beträgt 15-30 mg / Tag, Rosiglitazon - 4-8 mg (für 1-2 Dosen). Eine sehr wirksame Kombination von Thiazolidindionen mit Metformin. Kontraindikationen für die Ernennung von Thiazolidindionen sind eine Erhöhung des Gehalts an Lebertransaminasen (2,5-fach oder mehr). Neben der Hepatotoxizität umfassen Nebenwirkungen von Thiazolidindione Flüssigkeitsretention und Ödeme, die sich häufig mit einer Kombination von Medikamenten und Insulin entwickeln.

Ii. Medikamente, die die β-Zelle beeinflussen und zu einer erhöhten Insulinsekretion beitragen. Diese Gruppe umfasst Sulfonylharnstoffe und Glinide (prandiale glykämische Regulatoren), die hauptsächlich zur Normalisierung des Blutzuckerspiegels nach den Mahlzeiten verwendet werden. Das Hauptziel von Sulfonylharnstoffen (PSM) sind β-Zellen von Pankreasinseln. PSMs binden an β-Rezeptormembranen mit spezifischen Rezeptoren. Dies führt zum Verschluss von ATP-abhängigen Kaliumkanälen und zur Depolarisation der Zellmembran, was wiederum die Öffnung von Kalziumkanälen fördert. Die Calciumaufnahme von β-Zellen führt zur Degranulation und Freisetzung von Insulin ins Blut. In der klinischen Praxis werden ziemlich viele PSM verwendet, die sich in Dauer und Schwere der hypoglykämischen Wirkung unterscheiden (Tabelle 7.9).

Tab. 7,9. Sulfonylharnstoff-Zubereitungen

Die häufigste und häufigste Nebenwirkung von PSM ist Hypoglykämie (s. S. 7.7.3). Es kann während der Überdosierung von Medikamenten, seiner Kumulierung (Nierenversagen),

Nichteinhaltung einer Diät (Überspringen von Mahlzeiten, Alkoholkonsum) oder einer Behandlung (beträchtliche körperliche Betätigung, vor der die PSM-Dosis nicht verringert wird oder keine Kohlenhydrate eingenommen werden).

Die Glinid-Gruppe (prandiale glykämische Regulatoren) umfasst Repaglinid (ein Derivat der Benzoesäure; Tagesdosis von 0,5–16 mg / Tag) und Nateglinid (ein Derivat von D-Phenylalanin; tägliche Dosis von 180–540 mg / Tag). Nach der Einnahme der Medikamente interagieren sie schnell und reversibel mit dem Sulfonylharnstoffrezeptor auf der β-Zelle, was zu einem kurzen Anstieg des Insulinspiegels führt, der die erste Phase seiner normalen Sekretion nachahmt. Die Medikamente werden 10-20 Minuten vor den Hauptmahlzeiten eingenommen, in der Regel dreimal täglich.

Iii. Medikamente, die die Aufnahme von Glukose im Darm reduzieren.

Diese Gruppe umfasst Acarbose und Guarkernmehl. Der Wirkmechanismus von Acarbose ist die reversible Blockade der α-Glycosidase des Dünndarms, wodurch die Prozesse der sequentiellen Fermentation und der Kohlenhydrataufnahme verlangsamt werden, die Resorptionsgeschwindigkeit und die Glukosezufuhr zur Leber abnehmen und der Anteil an postprandialer Glykämie abnimmt. Die Anfangsdosis von Acarbose beträgt dreimal täglich 50 mg. In Zukunft kann die Dosis dreimal täglich auf 100 mg erhöht werden. Das Medikament wird unmittelbar vor den Mahlzeiten oder zu den Mahlzeiten eingenommen. Die Hauptnebenwirkung von Acarbose ist die Darm-Dyspepsie (Diarrhoe, Flatulenz), die mit der Einnahme nicht absorbierter Kohlenhydrate im Dickdarm zusammenhängt. Die zuckersenkende Wirkung von Acarbose ist sehr mild (Tabelle 7.10).

In der klinischen Praxis werden tablettierte hypoglykämische Wirkstoffe effektiv miteinander und mit Insulinpräparaten kombiniert, da bei den meisten Patienten sowohl magere als auch postprandiale Hyperglykämie gleichzeitig bestimmt werden. Es gibt zahlreiche feste Kombinationen von Medikamenten in einer einzigen Pille. Meistens kombinieren Metformin in einer Tablette mit verschiedenen PSM sowie Metformin mit Thiazolidindionen.

Tab. 7.10. Wirkmechanismus und potentielle Wirksamkeit von Tabletten für hypoglykämische Medikamente

Iv. Insuline und Insulinanaloga

Ab einem bestimmten Stadium erhalten Insulinpräparate bis zu 30-40% der Patienten mit DM-2. Hinweise zur Insulintherapie bei Diabetes mellitus finden Sie zu Beginn von Abschnitt 7.4. Die häufigste Variante der Übertragung von Patienten von DM-2 auf die Insulintherapie besteht in der Verschreibung von lang wirkendem Insulin (NPH-Insulin, Glargin oder Detemir) in Kombination mit Tabletten, die mit zuckersenkenden Arzneimitteln eingenommen werden. In einer Situation, in der der Glukosespiegel nicht durch die Einnahme von Metformin kontrolliert werden kann oder letzteres kontraindiziert ist, erhält der Patient abends (nachts) Insulininjektion. Wenn es nicht möglich ist, sowohl dünnhäutige als auch postprandiale Glykämie mit Tabletten zu kontrollieren, wird der Patient in die Monoinsulintherapie überführt. Normalerweise wird bei DM-2 die Insulintherapie nach dem sogenannten "traditionellen" Schema durchgeführt, bei dem feste Dosen von lang wirkendem und kurz wirkendem Insulin verabreicht werden. In dieser Hinsicht

Übliche Insulinmischungen sind zweckmäßig und enthalten in einer Flasche Insulin von kurzer (ultrakurzer) und verlängerter Wirkung. Die Wahl der traditionellen Insulintherapie wird durch die Tatsache bestimmt, dass sie bei Diabetes mellitus-2 häufig älteren Patienten verschrieben wird, deren Training zur Selbstveränderung der Insulindosis schwierig ist. Darüber hinaus birgt eine intensive Insulintherapie, deren Ziel es ist, den Ausgleich des Kohlenhydratstoffwechsels auf einem Niveau zu halten, das sich der Normoglykämie nähert, ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämie. Wenn leichte Hypoglykämie bei jungen Patienten keine ernsthafte Gefahr darstellt, können bei älteren Patienten mit herabgesetzter Hypoglykämie-Schwelle die Nebenwirkungen des Herz-Kreislauf-Systems stark beeinträchtigt werden. Junge Patienten mit Diabetes mellitus 2 sowie Patienten, die vielversprechende Möglichkeiten für ein effektives Training versprechen, können eine intensive Insulintherapie erhalten.

Die Hauptursache für Invalidität und Tod von Patienten mit DM-2 sind späte Komplikationen (siehe Abschnitt 7.8), meistens diabetische Makroangiopathie. Das Risiko für die Entwicklung einiger Spätkomplikationen wird durch einen Komplex von Faktoren bestimmt, die in den jeweiligen Kapiteln erläutert werden. Ein universeller Risikofaktor für ihre Entwicklung ist chronische Hyperglykämie. So führt eine Abnahme des HbA1c um 1% bei Patienten mit DM-2 zu einer Abnahme der Gesamtmortalität um ungefähr 20%, um 2% bzw. 3% um ungefähr 40%.

7.7. AKUTKOMPLIKATIONEN VON DIABETES MELLITUS

7.7.1. Diabetische Ketoazidose

Diabetische Ketoazidose (DKA) - DM-1-Dekompensation aufgrund eines absoluten Insulinmangels ohne zeitgerechte Behandlung, endend mit ketoazidotischem Koma (CC) und Tod.

Die Ursache von DKA ist absoluter Insulinmangel. Dieser oder andere Schweregrad von DFA wird bei der Mehrzahl der Patienten zum Zeitpunkt der Manifestation von Diabetes mellitus-1 (10-20% aller Fälle von DFA) bestimmt.

Bei einem Patienten mit einer festgestellten Diagnose von DM-1 kann sich DKA entwickeln, wenn Insulin abgesetzt wird, häufig vom Patienten (13% der Fälle von DFA), mit assoziierten Erkrankungen, die hauptsächlich infektiös sind, ohne Erhöhung der Insulindosis

Tab. 7.11. Diabetische Ketoazidose

Bis zu 20% der Fälle, in denen DKA bei jungen Patienten mit Diabetes mellitus entwickelt wird, sind mit psychischen Problemen und / oder Essstörungen verbunden (Angst vor Gewichtszunahme, Angst vor Hypoglykämie, Teenagerprobleme). Eine häufige Ursache von DSA ist in einigen Ländern

die Aufhebung des Insulins durch den Patienten aufgrund der hohen Arzneimittelkosten für einige Bevölkerungsgruppen (Tabelle. 7.11).

Die Pathogenese der DKA beruht auf einem absoluten Insulinmangel in Kombination mit einer erhöhten Produktion von Kontrainsulinhormonen wie Glucagon, Katecholaminen und Cortisol. Das Ergebnis ist eine signifikante Erhöhung der Glukoseproduktion in der Leber und eine Verletzung der Nutzung durch peripheres Gewebe, eine Zunahme der Hyperglykämie und eine Verletzung der Osmolarität des extrazellulären Raums. Insulinmangel in Kombination mit einem relativen Überschuss kontralinsularer Hormone mit DFA führt zur Freisetzung von freien Fettsäuren in den Blutkreislauf (Lipolyse) und deren uneingeschränkte Oxidation in der Leber zu Ketonkörpern (β-Hydroxybutyrat, Acetoacetat, Aceton), wodurch sich Hyperketonämie entwickelt und später metabolische Azidose. Als Folge einer ausgeprägten Glukosurie entwickeln sich osmotische Diurese, Dehydratation, Verlust von Natrium, Kalium und anderen Elektrolyten (Abb. 7.9).

Die Häufigkeit neuer DFA-Fälle beträgt 5-8 pro 1000 Patienten mit DM-1 pro Jahr und hängt direkt von der Organisation der Betreuung von Diabetikern ab. In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 100.000 Krankenhauseinweisungen für DSA vorgenommen. Unter Berücksichtigung der Kosten für einen Krankenhausaufenthalt von 13.000 Dollar pro Patient werden jährlich mehr als eine Milliarde US-Dollar für eine stationäre Behandlung der DSA ausgegeben. In der Russischen Föderation wurde 2005 ein DFA bei 4,31% der Kinder, 4,75% der Jugendlichen und 0,33% der erwachsenen Patienten mit Diabetes erfasst.

Die Entwicklung von DFA kann je nach Ursache mehrere Wochen bis Tage dauern. In den meisten Fällen gehen DKA Symptome der Dekompensation von Diabetes voraus, aber manchmal haben sie keine Zeit für die Entwicklung. Zu den klinischen Symptomen von DKA zählen Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, diffuse Bauchschmerzen ("diabetische Pseudoperitonitis"), Dehydratisierung, schwere Schwäche, der Geruch von Aceton aus dem Mund (oder Fruchtgeruch), eine allmähliche Bewußtseinsbildung. Ein wahres Koma mit DKA in letzter Zeit aufgrund einer frühen Diagnose entwickelt sich relativ selten. Die körperliche Untersuchung zeigt Anzeichen von Dehydratation: Abnahme

Abb. 7,9. Pathogenese des Ketoacid-Komas

Haut Turgor und Dichte der Augäpfel, Tachykardie, Hypotonie. In fortgeschrittenen Fällen entwickelt sich die Kussmaul-Atmung. Bei mehr als 25% der Patienten mit DKA tritt Erbrechen auf, das in der Farbe dem Kaffeesatz ähneln kann.

Basierend auf den Daten des Krankheitsbildes, Angaben zur Anwesenheit eines Patienten mit DM-1 sowie Daten aus einer Laborstudie. Charakteristisch für DKA sind Hyperglykämie (teilweise unbedeutend), Ketonurie, metabolische Azidose, Hyperosmolarität (Tabelle 7.12).

Tab. 7.12. Labordiagnostik akuter Komplikationen bei Diabetes

Bei der Untersuchung von Patienten mit akuter Dekompensation von Diabetes ist es erforderlich, den Gehalt an Glykämie, Kreatinin und Harnstoff und Elektrolyten zu bestimmen, auf deren Grundlage die effektive Osmolarität berechnet wird. Darüber hinaus ist eine Bewertung des Säure-Base-Zustands erforderlich. Die effektive Osmolarität (EO) wird nach der folgenden Formel berechnet: 2 * [Na + (mEq / l) + Glucose (mmol / l)]. Normalerweise liegt der EO bei 285 - 295 mOsm / l.

Bei den meisten Patienten mit DKA wird die Leukozytose bestimmt, deren Schweregrad der Konzentration der Ketonkörper im Blut proportional ist. Der Natriumspiegel wird normalerweise aufgrund des osmotischen Abflusses von Flüssigkeit aus intrazellulären Räumen in extrazelluläre Flüssigkeit als Reaktion auf Hyperglykämie reduziert. Weniger häufig können die Natriumspiegel aufgrund schwerer Hypertonie falsch abgesenkt werden.

Triglyceridämie. Der Serumkaliumspiegel kann anfangs aufgrund seiner Bewegung aus den extrazellulären Räumen erhöht sein.

Andere Ursachen für Bewusstseinsverlust bei Patienten mit Diabetes. Die Differentialdiagnostik mit hyperosmolarem Koma verursacht in der Regel keine Schwierigkeiten (entwickelt sich bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus 2) und hat da keine große klinische Bedeutung Behandlungsrichtlinien für beide Bedingungen sind ähnlich. Wenn es nicht möglich ist, die Ursache für den Bewusstseinsverlust eines Patienten mit Diabetes sofort herauszufinden, wird ihm die Einführung von Glukose gezeigt, weil Hypoglykämische Zustände sind viel häufiger, und eine schnelle positive Dynamik vor dem Hintergrund der Einführung von Glukose an sich lässt die Ursache für den Bewusstseinsverlust herausfinden.

Die Behandlung von DKA umfasst die Rehydratisierung, die Korrektur von Hyperglykämie, Elektrolytstörungen sowie die Behandlung von Erkrankungen, die die Dekompensation von Diabetes verursachen. Die Behandlung erfolgt am besten auf der Intensivstation einer spezialisierten medizinischen Einrichtung. Bei erwachsenen Patienten ohne schwerwiegende begleitende kardiale Pathologie wird bereits im präklinischen Stadium die Einführung einer isotonischen Lösung (0,9% NaCl) mit einer Rate von 1 Liter pro Stunde (etwa 15-20 ml pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde) als primäre Maßnahme zur Rehydration empfohlen. Die vollständige Erholung des Flüssigkeitsmangels, der bei DFA 100-200 ml pro kg Gewicht beträgt, sollte innerhalb der ersten Tage der Behandlung erreicht werden. Bei gleichzeitigem Herz- oder Nierenversagen sollte diese Zeit verlängert werden. Für Kinder beträgt das empfohlene Volumen der isotonischen Lösung für die Rehydratisierungstherapie 10 bis 20 ml pro kg Körpergewicht pro Stunde, während es in den ersten 4 Stunden 50 ml pro kg Gewicht nicht überschreiten sollte. Es wird empfohlen, eine vollständige Rehydration in etwa 48 Stunden zu erreichen. Nachdem der Blutzuckerspiegel vor dem Hintergrund der parallelen Insulintherapie auf etwa 14 mmol / l abgesunken ist, geht er in eine 10% ige Glucoselösung über, die weiterhin rehydratisiert wird.

Das Konzept der "kleinen Dosen" von Insulin wurde bei der Behandlung von DKA übernommen. Es wird nur kurz wirkendes Insulin verwendet. Der optimalste Einsatz von intravenösem Insulin

lina. Die intramuskuläre Insulinverabreichung, die weniger wirksam ist, ist nur bei moderater DFA-Schwere, bei stabiler Hämodynamik und bei der Unmöglichkeit einer intravenösen Therapie möglich. Im letzteren Fall werden Injektionen in den M. rectus abdominis vorgenommen, während eine Insulinspritze auf die Insulinspritze gesetzt wird (für eine zuverlässige intramuskuläre Injektion) und das Insulin mit dieser Nadel aus der Phiole in die Spritze gezogen wird.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten für intravenöses Insulin. Erstens kann Insulin "in den Kaugummi" des Infusionssystems injiziert werden, wobei die erforderliche Insulinmenge in die Insulinspritze eingesaugt wird, wonach 1 ml isotonische Lösung hineingelangt. Bis zu einem Blutzuckerspiegel von 14 mmol / l werden dem Patienten stündlich 6-10 U kurz wirkendes Insulin verabreicht; In der Zukunft (parallel zum Wechsel der Rehydratisierungslösung von isotonisch auf 10% Glukose) wird die Insulindosis abhängig von den stündlich ermittelten glykämischen Parametern auf 4-8 U pro Stunde reduziert. Die empfohlene glykämische Reduktionsrate sollte 5 mmol / l pro Stunde nicht überschreiten. Eine andere Variante der intravenösen Insulintherapie beinhaltet die Verwendung eines Perfusors. Um die Lösung für den Perfusor herzustellen, gehen Sie von dem Verhältnis: zu 50 U von kurz wirkendem Insulin vor, es werden 2 ml einer 20% igen Humanalbuminlösung zugegeben, wonach 50 mg 0,9% ige isotonische Lösung zugegeben werden. Wenn der intramuskuläre Weg der Insulinverabreichung gewählt wird, werden zunächst 20 Einheiten des kurzwirksamen Insulins verabreicht, wonach 6 Einheiten pro Stunde und nach Erreichen eines Blutzuckerspiegels von 14 mmol / l die Dosis auf 4 Einheiten pro Stunde reduziert wird. Nach vollständiger Stabilisierung der Hämodynamik und Kompensation von Säure-Base-Erkrankungen wird der Patient in subkutane Insulininjektionen überführt.

Wie bereits erwähnt, kann trotz eines erheblichen Kaliumdefizits im Körper (ein Gesamtverlust von 3-6 mmol / kg) mit DFA der Spiegel vor der Insulintherapie leicht erhöht sein. Es wird jedoch empfohlen, den Beginn der Transfusion einer Kaliumchloridlösung gleichzeitig mit dem Beginn der Insulintherapie durchzuführen, wenn der Kaliumspiegel im Plasma unter 5,5 mmol / l liegt. Eine erfolgreiche Korrektur des Kaliummangels erfolgt nur vor dem Hintergrund der Normalisierung des pH-Werts. Bei niedrigem pH-Wert ist die Kaliumzufuhr in die Zelle deutlich verringert, daher ist es wünschenswert, die Dosis des transfizierten Kaliumchlorids an einen spezifischen pH-Indikator anzupassen (Tabelle 7.13).

Tab. 7.13. Korrekturschema für Kaliummangel

* Zur Berechnung verwenden Sie folgende Daten:

1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g In 4% iger Lösung von KCl: in 100 ml - 4 g KCl, in 25 ml - 1 g KCl, in 10 ml 0,4 g KCl.

Die Ursache für die Dekompensation von Diabetes sind oft Infektionskrankheiten (Pyelonephritis, ein infiziertes Ulkus beim diabetischen Fußsyndrom, Lungenentzündung, Sinusitis usw.). Es gibt eine Regel, wonach in der DKA für fast alle Patienten mit Subfebrilose oder Fieber eine Antibiotikatherapie verschrieben wird, auch wenn keine sichtbare Infektionsquelle vorliegt, da die Erhöhung der Körpertemperatur für die DKA nicht typisch ist.

Die Sterblichkeitsrate bei DFA beträgt 0,5–5%, während die Mehrzahl der Fälle auf verspätete und unqualifizierte medizinische Versorgung zurückzuführen ist. Die Mortalität ist bei älteren Patienten am höchsten (bis zu 50%).

7.7.2. Hyperosmolares Koma

Das hyperosmolare Koma (GOK) ist eine seltene akute Komplikation von DM-2, die sich infolge schwerer Dehydratation und Hyperglykämie ohne absoluten Insulinmangel mit hoher Mortalität entwickelt (Tabelle 7.14).

GOK entwickelt sich in der Regel bei älteren Patienten mit DM-2. Diese Patienten sind meistens alleinstehend, leben ohne Fürsorge, vernachlässigen ihren Zustand und ihre Selbstkontrolle und nehmen ausreichend Flüssigkeit zu sich. Häufig führen zu Dekompensationsinfektionen (Diabetisches Fußsyndrom, Pneumonie, akute Pyelonephritis), zerebrale

Durchblutung und andere Bedingungen, die dazu führen, dass sich Patienten schlecht bewegen, nehmen Sie keine Glukose-senkenden Medikamente und Flüssigkeiten.

Tab. 7.14. Hyperosmolares Koma (GOK)

Zunehmende Hyperglykämie und osmotische Diurese verursachen eine ausgeprägte Dehydratation, die aus den oben genannten Gründen nicht von außen aufgefüllt wird. Das Ergebnis von Hyperglykämie und Dehydratation ist die Hyperosmolarität des Plasmas. Ein integraler Bestandteil der GOK-Pathogenese ist der relative Insulinmangel und ein Überschuss an Kontrainsulinhormonen. Die verbleibende Insulinsekretion in DM-2 reicht jedoch aus, um die Lipolyse und Ketogenese zu unterdrücken, wodurch sich keine Ketoazidose entwickelt.

In einigen Fällen kann der moderate Schweregrad der Azidose als Folge einer Hyperlaktatämie vor dem Hintergrund einer Gewebehypoperfusion bestimmt werden. Bei schwerer Hyperglykämie steigt der Gehalt an Natrium aus Gehirnzellen, in denen Kalium ausgetauscht wird, an, um das osmotische Gleichgewicht in der Liquorflüssigkeit zu erhalten. Das Transmembranpotential von Nervenzellen ist beeinträchtigt. In Kombination mit einem Krampfsyndrom entwickelt sich eine progressive Verstopfung (Abb. 7.10).

Die koreanische und koreanische Regierung macht 10–30% der akuten hyperglykämischen Zustände bei Erwachsenen und älteren Patienten mit Diabetes aus. Bei etwa 2 /₃ Fälle von GOK entwickeln sich bei Personen mit nicht diagnostiziertem Diabetes.

Die Merkmale des Krankheitsbildes des hyperosmolaren Komas sind:

- Anzeichen und Komplikationen bei Dehydratation und Hypoperfusion: Durst, trockene Schleimhäute, Tachykardie, arterielle Hypotonie, Übelkeit, Schwäche, Schock;

- fokale und generalisierte Krämpfe;

- Fieber, Übelkeit und Erbrechen (40-65% der Fälle);

- Begleiterkrankungen und Komplikationen, tiefe Venenthrombosen, Lungenentzündung, zerebrale Durchblutungsstörungen, Gastroparese sind häufig.

Basierend auf den Daten des klinischen Bildes, dem Alter des Patienten und einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus-2, schwerer Hyperglykämie in Abwesenheit von Ketonurie und Ketoazidose. Typische Laborzeichen von GOK sind in der Tabelle dargestellt. 7.12.

Abb. 7.10. Pathogenese des hyperosmolaren Komas

Andere akute Zustände entwickeln sich bei Patienten mit Diabetes, meistens mit Komorbiditäten, was zu einer schweren Dekompensation von Diabetes führt.

Behandlung und Überwachung für GOK unterscheiden sich mit Ausnahme einiger Merkmale nicht von denen, die für ketoacidotisches diabetisches Koma beschrieben wurden (Abschnitt 7.7.1):

• ein größeres Volumen der anfänglichen Rehydratisierung von 1,5 bis 2 Litern für die 1. Stunde; 1 Liter - für die 2. und 3. Stunde, dann 500 ml / Stunde isotonische Natriumchloridlösung;

• Die Notwendigkeit zur Einführung von Kalium enthaltenden Lösungen ist in der Regel größer als bei ketoazidotischem Koma.

• Die Insulintherapie ist ähnlich wie bei CC, der Insulinbedarf ist jedoch geringer, und die Glykämie muss nicht schneller als 5 mmol / l pro Stunde gesenkt werden, um die Entwicklung eines Hirnödems zu vermeiden.

• Die Einführung einer hypotonischen Lösung (0,45% NaCl) sollte vermieden werden (nur bei schwerer Hypernatriämie:> 155 mmol / L und / oder effektive Osmolarität> 320 mOsm / L).

• Es ist nicht erforderlich, Bicarbonat einzuführen (nur bei spezialisierten Intensivstationen für Azidose mit einem pH - Wert von 6,1 mmol / l oder

- venöse Blutplasmaglukose ≥ 7 mmol / l oder

- Glukose von Vollkapillarblut oder Blutplasma von venösem Blut 2 Stunden nach dem Laden von 75 g Glukose ≥ 7,8 mmol / l.

• Wenn eine Frau, die zu einer Risikogruppe gehört, die Ergebnisse der Studie normal ist, wird der Test nach 24 bis 28 Schwangerschaftswochen wiederholt.

GSD und echter Diabetes; Glykosurie schwangerer Frauen.

Das Risiko für die Mutter und den Fötus sowie die Ansätze zur Behandlung von Diabetes und die Besonderheiten seiner Kontrolle in der GSD und im Fall von echter Diabetes sind die gleichen. Späte Komplikationen bei Diabetes während der Schwangerschaft können erheblich voranschreiten, aber bei einer hochwertigen Kompensation von Diabetes gibt es keinen Hinweis auf einen Schwangerschaftsabbruch. Eine Frau, die an Diabetes leidet (in der Regel handelt es sich um Diabetes-1), sollte eine Schwangerschaft in einem jungen Alter planen, wenn das Risiko für die Entwicklung von Komplikationen am geringsten ist. Wenn eine Schwangerschaft geplant ist, wird empfohlen, abzubrechen

einige Monate nach dem Erreichen einer optimalen Kompensation. Kontraindikationen für die Schwangerschaftsplanung sind schwere Nephropathie mit progressiver Niereninsuffizienz, schwere koronare Herzkrankheit, schwere proliferative Retinopathie, die nicht korrigierbar ist, Ketoazidose in der frühen Schwangerschaft (Ketonkörper sind teratogene Faktoren).

Das Ziel der Behandlung von HSD und echter Diabetes während der Schwangerschaft besteht darin, die folgenden Laborparameter zu erreichen: