Moderne Methoden zur Behandlung von Typ-2-Diabetes

  • Prävention

Die Grundprinzipien der Behandlung des Typ-2-Diabetes mellitus (DM-2):

  • Lernen und Selbstkontrolle
  • Diät-Therapie;
  • gemessene körperliche Aktivität;
  • Zuckerreduzierende Tabletten (TSP);
  • Insulintherapie (kombinierte oder Monotherapie).

Die medikamentöse Diabetes-2-Therapie wird in Fällen verschrieben, in denen diätetische Interventionen und erhöhte körperliche Aktivität für 3 Monate das Ziel der Behandlung eines bestimmten Patienten nicht erreichen.

Die Verwendung von TSP als Haupttyp der hypoglykämischen Therapie von DM-2 ist kontraindiziert bei:

  • das Vorhandensein aller akuten Komplikationen von Diabetes mellitus (DM);
  • schwere Leber- und Nierenläsionen jeglicher Ätiologie, die unter Verletzung ihrer Funktion auftreten;
  • Schwangerschaft
  • Geburt;
  • Laktation;
  • Blutkrankheiten;
  • akute entzündliche Erkrankungen;
  • organisches Stadium vaskulärer Komplikationen bei Diabetes;
  • chirurgische Eingriffe;
  • progressiver Gewichtsverlust.

Es wird nicht empfohlen, TSP bei Personen zu verwenden, bei denen in einem Organ seit langem ein entzündlicher Prozess vorliegt.

Die Pharmakotherapie von Typ-2-Diabetes beruht auf den Auswirkungen auf die wichtigsten pathogenetischen Verbindungen der Erkrankung: Störungen der Insulinsekretion, Insulinresistenz, erhöhte Glukoseproduktion in der Leber, Glukosetoxizität. Die Wirkung der gebräuchlichsten Tabletten zuckersenkender Medikamente beruht auf der Einbeziehung von Mechanismen, um die negativen Auswirkungen dieser pathologischen Faktoren auszugleichen (Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes ist in Abb. 9.1 dargestellt).

Abbildung 9.1. Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit DM-2

Entsprechend den Anwendungspunkten werden die Aktionen des CTP in drei Hauptgruppen unterteilt:

1) Verbesserung der Insulinsekretion: Stimulanzien für die Synthese und / oder Freisetzung von Insulin durch B-Zellen - Sulfonylharnstoff-Zubereitungen (PSM), Nicht-Sulfonylharnstoff-Sekretagoga (Glinide).
2) Verringerung der Insulinresistenz (Erhöhung der Insulinsensitivität): Unterdrückung der erhöhten Produktion von Leberglukose und Verbesserung der Glukoseverwertung durch das periphere Gewebe. Dazu gehören die Biguanide und Thiazolindionen (Glitazone).
3) Unterdrückung der Resorption von Kohlenhydraten im Darm: a-Glucosidase-Inhibitoren (Tabelle 9.1.).

Tabelle 9.1. Der Wirkungsmechanismus oraler zuckersenkender Medikamente

Derzeit umfassen diese Gruppen von Drogen:

1. Zubereitungen von Sulfanilurea der 2. Generation:

  • Glibenclamid (Maninil 5 mg, Maninil 3,5 mg, Maninil 1,75 mg)
  • Gliclazid (Diabeton MB)
  • Glimepirid (Amaril)
  • Glykvidon (Glurenorm)
  • Glipizid (Glibenez-retard)

2. Nonsulfonylharnstoff-Sekretagoge oder prandiale glykämische Regulatoren (Glinide, Meglitinide):

  • Repaglinide (Novonorm)
  • Nateglinid (Starlix)

3. Biguanides:

  • Metformin (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

4. Thiazolidindione (Glitazone): Sensibilisatoren, die die Empfindlichkeit peripherer Gewebe gegenüber der Wirkung von Insulin erhöhen können:

  • Rosiglitazon (Avandia)
  • Pioglitazon (Aktos)

5. A-Glucosidase-Blocker:

Sulfonylharnstoff-Zubereitungen

Der Mechanismus der hypoglykämischen PSM-Wirkung besteht darin, die Insulinsynthese und -sekretion von B-Zellen der Bauchspeicheldrüse zu verbessern, die Neoglukogenese der Leber zu reduzieren, die Glukosefreisetzung aus der Leber zu verringern und die Insulinsensitivität von Insulin-abhängigen Geweben infolge der Auswirkungen auf die Rezeptoren zu erhöhen.

Gegenwärtig wird die PSM-II-Generation in der klinischen Praxis eingesetzt, wobei sie im Vergleich zu Sulfonylharnstoff-Medikamenten der ersten Generation (Chlorpropamid, Tolbutamid, Carbutamid) eine Reihe von Vorteilen aufweist: Sie haben eine höhere hypoglykämische Aktivität, haben weniger Nebenwirkungen, sind seltener mit anderen Medikamenten in Wechselwirkung bequeme Form. Angaben und Kontraindikationen zu ihrem Empfang sind in der Tabelle dargestellt. 9.2.

Tabelle 9.2. Indikationen und Kontraindikationen für die Einnahme von Medikamenten

Die Therapie für PSM beginnt mit einer Einzeldosis vor dem Frühstück (30 Minuten vor einer Mahlzeit) in der niedrigsten Dosis (falls erforderlich) und erhöht sie schrittweise in Abständen von 5-7 Tagen, bis die gewünschte Reduktion der Glykämie erreicht ist. Ein Medikament mit schnellerer Resorption (mikronisiertes Glibenclamid - Manin 1,75 mg, Manin 3,5 mg) wird 15 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen. Die Behandlung von TSP wird empfohlen, um mit milderen Produkten wie Gliclazid (Diabeton MB) zu beginnen und erst später auf stärkere Medikamente (Manin, Amaril) umzustellen. PSM mit einer kurzen Wirkdauer (Glipizid, Glikvidon) kann sofort 2-3 mal am Tag ernannt werden (Tabelle 10).

Glibenclamid (Manin, Betanaz, Donyl, Euglucon) ist das am häufigsten verwendete Sulfonylharnstoff-Medikament. Es wird im Körper unter Bildung aktiver und inaktiver Metaboliten vollständig metabolisiert und hat einen doppelten Ausscheidungsweg (50% durch die Nieren und einen bedeutenden Teil der Galle). Bei Nierenversagen ist die Bindung an Proteine ​​reduziert (bei Hypoalbuminurie) und das Risiko einer Hypoglykämie steigt.

Tabelle 10. Charakterisierung der Dosen und Einnahme von PSM

Glipizid (Glibenez, Glibenez retard) wird in der Leber zu inaktiven Metaboliten metabolisiert, wodurch das Risiko einer Hypoglykämie verringert wird. Der Vorteil von Glipizid ist, dass die Freisetzung des Wirkstoffs konstant ist und nicht von der Nahrungsaufnahme abhängt. Die Zunahme der Insulinsekretion während der Anwendung erfolgt hauptsächlich als Reaktion auf die Nahrungsaufnahme, wodurch auch das Risiko einer Hypoglykämie verringert wird.

Glimepirid (Amaril) ist eine neue Tablette eines zuckerreduzierenden Arzneimittels, die manchmal als Generation III bezeichnet wird. Es hat eine 100% ige Bioverfügbarkeit und selektiert Insulin aus B-Zellen nur als Reaktion auf die Nahrungsaufnahme. blockiert die Abnahme der Insulinsekretion während des Trainings nicht. Diese Eigenschaften von Glimepirid verringern die Wahrscheinlichkeit einer Hypoglykämie. Das Medikament hat einen doppelten Ausscheidungsweg: mit Urin und Galle.

Gliclazid (Diabeton MB) ist auch durch die absolute Bioverfügbarkeit (97%) gekennzeichnet und wird in der Leber ohne Bildung von aktiven Metaboliten metabolisiert. Die verlängerte Form von Gliclazid-Diabeton MB (neue modifizierte Freisetzungsform) kann rasch reversibel an TSP-Rezeptoren binden, was die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Resistenz verringert und das Risiko einer Hypoglykämie verringert. In therapeutischen Dosen kann dieses Medikament den Schweregrad von oxidativem Stress reduzieren. Diese Merkmale der Pharmakokinetik von Diabeton MV ermöglichen die Verwendung bei Patienten mit Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen und älteren Menschen.

In jedem Fall sollte die PSM-Dosis jedoch individuell ausgewählt werden, wobei das hohe Risiko von Hypoglykämien bei älteren Menschen zu berücksichtigen ist.

Glikvidon weist zwei charakteristische Merkmale auf: Kurzzeitwirkung und minimale Entfernung durch die Nieren (5%). 95% der Droge werden mit der Galle ausgeschieden. Reduziert effektiv den Blutzuckerspiegel bei leerem Magen und nach dem Essen, und die kurze Wirkdauer macht es leichter, die Blutzuckerwerte zu bewältigen und das Risiko einer Hypoglykämie zu senken. Glurenorm ist eines der sichersten Sulfonylharnstoff-Derivate und das Mittel der Wahl bei der Behandlung älterer Patienten, Patienten mit begleitender Nierenerkrankung und Patienten mit einer Prävalenz von postprandialer Hyperglykämie.

In Anbetracht der klinischen Merkmale von DM-2 im Alter, nämlich der vorherrschenden Zunahme der postprandialen Glykämie, die zu einer hohen Mortalität aufgrund kardiovaskulärer Komplikationen führt, ist die Ernennung von TSP bei älteren Patienten im Allgemeinen besonders gerechtfertigt.

Vor dem Hintergrund der Verwendung von Sulfonylharnstoffen können Arzneimittel Nebenwirkungen verursachen. Dies betrifft vor allem die Entwicklung einer Hypoglykämie. Darüber hinaus besteht eine Wahrscheinlichkeit von gastrointestinalen Erkrankungen (Übelkeit, Erbrechen, epigastrische Schmerzen, seltener - Auftreten von Gelbsucht, Cholestase), allergischen oder toxischen Reaktionen (Pruritus, Urtikaria, Angioödem, Leuko- und Thrombozytopenie, Agranulozytose, Hämolytose, Vaskulitis). Es gibt indirekte Hinweise auf eine mögliche Kardiotoxizität von PSM.

In einigen Fällen kann eine Behandlung mit Tabletten mit zuckersenkenden Arzneimitteln eine Resistenz gegenüber Vertretern dieser Gruppe beobachtet werden. Wenn ab den ersten Behandlungstagen trotz des Medikamentenwechsels und der Erhöhung der Tagesdosis auf das maximal mögliche Maximum keine erwartete zuckersenkende Wirkung beobachtet wird, sprechen wir von einer primären TSP-Resistenz. In der Regel ist sein Auftreten auf eine Abnahme der Restsekretion des eigenen Insulins zurückzuführen, was die Notwendigkeit einer Überführung des Patienten in die Insulintherapie vorschreibt.

Eine längere Verwendung von TSP (mehr als 5 Jahre) kann zu einer Abnahme der Empfindlichkeit (sekundäre Resistenz) führen, die durch eine Abnahme der Bindung dieser Wirkstoffe an insulinempfindliche Rezeptoren von Geweben verursacht wird. Bei einigen dieser Patienten kann die Verschreibung der Insulintherapie für kurze Zeit die Empfindlichkeit der Glucoserezeptoren wiederherstellen und uns die Verwendung von PSM wieder ermöglichen.

Sekundärresistenz gegen Tabletten mit zuckerreduzierenden Medikamenten im Allgemeinen und Sulfonylharnstoff-Medikamenten im Besonderen kann aus mehreren Gründen auftreten: DM-1 (Autoimmun) wird fälschlicherweise als Typ-2-Diabetes diagnostiziert, es werden keine nicht-pharmakologischen Wirkstoffe zur Behandlung von DM-2 (Diättherapie, physikalische Dosierung) verwendet Last), gebrauchte Arzneimittel mit hyperglykämischer Wirkung (Glukokortikoide, Östrogen, Thiaziddiuretikum in großen Dosen, L-Thyroxin).

Die Verschlimmerung von Komorbiditäten oder die Hinzufügung von Zwischenerkrankungen kann auch zu einer Abnahme der TSP-Empfindlichkeit führen. Nach Beendigung dieser Bedingungen kann die Wirksamkeit des PSM wiederhergestellt werden. In einigen Fällen wird mit der Entwicklung einer echten Resistenz gegen PSM ein positiver Effekt erzielt, indem eine Kombinationstherapie mit Insulin und TSP oder einer Kombination verschiedener Gruppen von zuckerreduzierenden Tabletten durchgeführt wird.

Nicht-Sulfonylharnstoff-Sekretagoga (Glinide)

Tabelle 11. Verwendung geheimer Zeichen

Indikationen zur Verwendung von Sekretagoga:

  • neu diagnostiziertes DM-2 mit Anzeichen unzureichender Insulinsekretion (ohne Übergewicht);
  • DM-2 mit schwerer postprandialer Hyperglykämie;
  • SD-2 im älteren und senilen Alter;
  • SD-2 mit Intoleranz gegenüber anderen TSP.

Die besten Ergebnisse bei der Verwendung dieser Medikamente wurden bei Patienten mit geringer DM-2-Erfahrung, dh mit konservierter Insulinsekretion, erzielt. Wenn sich vor dem Hintergrund der Anwendung dieser Arzneimittel die postprandiale Glykämie verbessert und die Nüchtern-Glykämie erhöht bleibt, können sie vor dem Zubettgehen mit Metformin oder längerem Insulin kombiniert werden.

Repaglinid wird hauptsächlich durch den Gastrointestinaltrakt (90%) und nur 10% im Urin aus dem Körper ausgeschieden, sodass das Medikament im Anfangsstadium des Nierenversagens nicht kontraindiziert ist. Nateglinid wird in der Leber metabolisiert und im Urin ausgeschieden (80%). Daher ist die Anwendung bei Patienten mit Leber- und Niereninsuffizienz unerwünscht.

Das Nebenwirkungsspektrum von Sekretagoga ist ähnlich wie bei Sulfonylharnstoff-Medikamenten, da beide die Sekretion von endogenem Insulin stimulieren.

Biguanides

Derzeit wird von allen Medikamenten der Biguanidgruppe nur Metformin verwendet (Glucofage, Siofor, Formin Pliva). Die zuckerreduzierende Wirkung von Metformin beruht auf mehreren extrapankreatischen Mechanismen (d. H. Nicht Insulin-sekretierten B-Zellen des Pankreas). Erstens verringert Metformin die erhöhte Glukoseproduktion in der Leber aufgrund der Unterdrückung der Glukoneogenese, zweitens erhöht es die Insulinsensitivität peripherer Gewebe (Muskeln und in geringerem Maße - Fett), drittens hat Metformin eine schwache anorexigene Wirkung, viertens. - verlangsamt die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm.

Bei Patienten mit Diabetes verbessert Metformin den Fettstoffwechsel, indem es die Triglyceride (TG), Lipoproteine ​​mit niedriger Dichte (LDL), Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin im Plasma moderat senkt. Darüber hinaus hat dieses Arzneimittel eine fibrinolytische Wirkung, da es die Thrombolyse beschleunigen und die Konzentration von Fibrinogen im Blut verringern kann.

Die Hauptindikation für die Anwendung von Metformin ist Diabetes mellitus 2 mit Fettleibigkeit und / oder Hyperlipidämie. Bei diesen Patienten ist Metformin das Mittel der Wahl, da es zur Gewichtsabnahme beiträgt und die für Fettleibigkeit charakteristische Hyperinsulinämie nicht erhöht. Die Einzeldosis beträgt 500-1000 mg, die tägliche Dosis 2,5-3 g; Die effektive durchschnittliche Tagesdosis für die meisten Patienten überschreitet nicht 2-2,25 g.

Die Behandlung beginnt in der Regel mit 500-850 mg pro Tag (falls erforderlich), wobei die Dosis im Abstand von 1 Woche um 500 mg erhöht wird, ein- bis dreimal täglich. Der Vorteil von Metformin ist die Fähigkeit, die Überproduktion von Glukose in der Leber zu unterdrücken. Aus diesem Grund ist es besser, einmal täglich abends einzunehmen, um einen Anstieg der Blutzuckerwerte in den frühen Morgenstunden zu verhindern.

Metformin kann als Monotherapie mit einer Diät bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Adipositas oder in Kombination mit PSM oder Insulin angewendet werden. Diese Kombinationstherapie wird verschrieben, falls die gewünschte therapeutische Wirkung vor dem Hintergrund der Monotherapie nicht erreicht wird. Derzeit gibt es ein Medikament Glibomet, eine Kombination aus Glibenclamid (2,5 mg / Tab.) Und Metformin (400 mg / Tab.).

Die größte potenzielle Komplikation bei der Behandlung mit Biguaniden ist die Laktatazidose. Ein möglicher Anstieg des Laktatspiegels hängt zum einen mit der Stimulierung der Muskelproduktion zusammen und zum anderen mit der Tatsache, dass Laktat und Alanin die wichtigsten Substrate der Glukoneogenese sind, die bei der Einnahme von Metformin unterdrückt werden. Es ist jedoch davon auszugehen, dass das für Indikationen verschriebene Metformin unter Berücksichtigung der Kontraindikationen keine Laktatazidose verursacht.

Unter Berücksichtigung der Pharmakokinetik von Metformin ist seine vorübergehende Aufhebung erforderlich, wenn radiopake, jodhaltige Substanzen vor der nächsten Vollnarkose (nicht weniger als 72 Stunden) während der perioperativen Periode (vor der Operation und einige Tage danach) mit akuten Infektionskrankheiten und Exazerbation der chronischen verabreicht werden.

Grundsätzlich ist Metformin gut verträglich. Nebenwirkungen, wenn sie sich entwickeln, dann ganz am Anfang der Behandlung und schnell verschwinden. Dazu gehören Blähungen, Übelkeit, Durchfall, Unwohlsein im epigastrischen Bereich, Appetitlosigkeit und metallischer Geschmack im Mund. Dyspeptische Symptome sind hauptsächlich mit einer Verlangsamung der Aufnahme von Glukose im Darm und einer Zunahme der Fermentationsprozesse verbunden.

In seltenen Fällen liegt eine Verletzung der intestinalen Absorption von Vitamin B12 vor. Eine allergische Reaktion kann auftreten. Aufgrund des Fehlens einer stimulierenden Wirkung auf die Insulinsekretion verursacht Metformin extrem selten die Entwicklung einer Hypoglykämie, selbst bei Überdosierung und Überspringen von Mahlzeiten.

Kontraindikationen für die Verwendung von Metformin sind: hypoxische Zustände und Azidose jeglicher Ätiologie, Herzversagen, ausgeprägte Erkrankungen der Leber, Nieren, Lunge, Alter, Alkoholmissbrauch.

Bei der Behandlung mit Metformin ist für eine Reihe von Indikatoren eine Kontrolle erforderlich: Hämoglobin (1 Mal in 6 Monaten), Kreatinin- und Serumtransaminasen-Spiegel (1 Mal pro Jahr), wenn möglich - nach dem Laktatspiegel im Blut (1 Mal in 6 Monaten). Mit dem Auftreten von Muskelschmerzen ist eine dringende Untersuchung von Blutlaktat notwendig; sein normaler Wert liegt bei 1,3-3 mmol / l.

Thiazolidindione (Glitazone) oder Sensibilisatoren

Thiazolidindione sind neue Tabletten zuckersenkender Medikamente. Der Mechanismus ihrer Wirkung ist die Fähigkeit, die Insulinresistenz zu beseitigen, was einer der Hauptgründe für die Entwicklung von DM-2 ist. Ein weiterer Vorteil von Thiazolidindionen gegenüber allen anderen TSPs ist ihre lipidsenkende Wirkung. Actos (Pioglitazon) hat die größte hypolipidämische Wirkung und kann Hypertriglyceridämie beseitigen und den Gehalt an anti-atherogenen Lipoproteinen hoher Dichte (HDL) erhöhen.

Die Verwendung von Thiazolidindionen bei Patienten mit DM-2 eröffnet Perspektiven für die Prävention kardiovaskulärer Komplikationen, deren Entwicklungsmechanismus weitgehend auf die bestehende Insulinresistenz und den gestörten Fettstoffwechsel zurückzuführen ist. Mit anderen Worten, diese Arzneimittel erhöhen die Empfindlichkeit peripherer Gewebe für die physiologische Wirkung von endogenem Insulin selbst und reduzieren gleichzeitig ihre Konzentration im Blut.

Ohne Sekretion von endogenem Insulin (DM-1) oder mit einer Abnahme seiner Sekretion (Langzeitverlauf des Typ-2-Diabetes mellitus, begleitet von einem unbefriedigenden Ausgleich bei der maximalen TSP-Dosis) können diese Arzneimittel keinen zuckersenkenden Effekt haben.

Derzeit werden zwei Arzneimittel aus dieser Gruppe verwendet: Rosiglitazon (Avandia) und Pioglitazon (Actos) (Tabelle 12).

Tabelle 12. Verwendung von Thiazolidindionen

80% dieser Medikamentengruppe werden von der Leber metabolisiert und nur 20% werden von der Niere ausgeschieden.

Thiazolidindione stimulieren die Insulinsekretion durch die Bauchspeicheldrüse nicht, sie verursachen daher keine hypoglykämischen Zustände und tragen dazu bei, die Hyperglykämie beim Fasten zu reduzieren.

Während der Behandlung mit Glitazonen ist eine obligatorische Überwachung der Leberfunktion (Serumtransaminasen) einmal pro Jahr erforderlich. Andere mögliche Nebenwirkungen sind Ödeme und Gewichtszunahme.

Indikationen für die Verwendung von Glitazonen sind:

  • neu diagnostiziertes DM-2 mit Anzeichen von Insulinresistenz (allein mit Ineffektivität von Diät und Bewegung);
  • DM-2 mit der Ineffektivität der durchschnittlichen therapeutischen Dosen von PSM oder Biguaniden;
  • SD-2 mit Unverträglichkeit gegenüber anderen Zuckerreduktionsmitteln.

Kontraindikationen für die Verwendung von Glitazonen sind: ein Anstieg des Serumtransaminase-Spiegels um mehr als das Zweifache, Herzinsuffizienzgrad III-IV.

Zubereitungen dieser Klasse können in Kombination mit Sulfonylharnstoffen, Metformin und Insulin verwendet werden.

A-Glucosidase-Inhibitoren

Diese Gruppe von Arzneimitteln umfasst Arzneimittel, die die Enzyme des Gastrointestinaltrakts hemmen, die am Abbau und der Absorption von Kohlenhydraten im Dünndarm beteiligt sind. Nicht absorbierte Kohlenhydrate gelangen in den Dickdarm, wo sie von der Darmflora zu CO abgebaut werden2 und Wasser. Gleichzeitig nimmt die Resorptionsfähigkeit und Glukoseaufnahme in die Leber ab. Die Verhinderung einer schnellen Resorption im Darm und die Verbesserung der Glukoseverwertung in der Leber führt zu einer Abnahme der postprandialen Hyperglykämie, einer Abnahme der Belastung der Pankreas-B-Zellen und einer Hyperinsulinämie.

Derzeit ist das einzige in dieser Gruppe registrierte Medikament Acarbose (Glucobay). Seine Anwendung ist wirksam bei hohem Blutzuckerspiegel nach dem Essen und bei normalem Magen - bei leerem Magen. Die Hauptindikation für die Verwendung von Glucobay ist ein milder Verlauf von Typ-2-Diabetes. Die Behandlung beginnt mit einer kleinen Dosis (50 mg beim Abendessen) und erhöht sie 3-mal täglich auf 100 mg (die optimale Dosis).

Bei einer Monotherapie mit Glucobay entwickeln sich keine hypoglykämischen Reaktionen. Die Möglichkeit der Verwendung des Arzneimittels in Kombination mit anderen zuckersenkenden Arzneimitteln, insbesondere die Stimulierung der Insulinsekretion, kann die Entwicklung einer hypoglykämischen Reaktion auslösen.

Nebenwirkungen von Acarbose sind Blähungen, Blähungen, Durchfall; mögliche allergische Reaktion. Mit fortgesetzter Behandlung und Diät (Beseitigung einer übermäßigen Kohlenhydrataufnahme) verschwinden Beschwerden aus dem Gastrointestinaltrakt.

Kontraindikationen für die Ernennung von Acarbose:

  • Darmkrankheiten, die mit einer gestörten Resorption verbunden sind;
  • das Vorhandensein von Divertikeln, Geschwüren, Stenosen, Fissuren des Gastrointestinaltrakts;
  • gastrocardiales Syndrom;
  • Überempfindlichkeit gegen Acarbose.

T.I. Rodionova

Typ-2-Diabetes

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung, Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2017

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Diabetes mellitus ist eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen (Stoffwechselerkrankungen), die durch chronische Hyperglykämie gekennzeichnet sind, die auf eine Verletzung der Insulinsekretion, die Wirkung von Insulin oder beides zurückzuführen ist.

ICD-10-Code (s):

Datum der Protokollentwicklung / Überarbeitung: 2014 (Überarbeitung 2017).

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:

Protokollbenutzer: Notärzte, Allgemeinmediziner, Allgemeinmediziner, Endokrinologen, Beatmungsgeräte.

Patientenkategorie: Erwachsene.

Das Ausmaß des Beweisniveaus:

Klassifizierung

Klassifizierung [1]:

Tabelle 1. Klinische Einstufung von Diabetes

Diagnose

METHODEN, ANSÄTZE UND DIAGNOSTISCHE VERFAHREN [1,3,6,7]

Diagnosekriterien:
· Schwäche
· Unwohlsein;
· Abnahme der Arbeitsfähigkeit;
· Apathie;
· Juckreiz der Haut und der Scheide;
· Polyurie;
· Polydipsia;
· Periodisch verschwommenes Sehen;
· Die Hitze in den Füßen spüren;
· Krämpfe in den unteren Extremitäten und Parästhesien bei Nacht;
· Dystrophische Veränderungen der Haut und der Nägel.
* Beschwerden bei versehentlichem Nachweis von Hyperglykämie können fehlen [6].

Anamnese
Die Krankheit manifestiert sich normalerweise im Alter von 40 Jahren, ihr geht das Vorhandensein von Komponenten des metabolischen Syndroms (Adipositas, arterieller Hypertonie usw.) voraus.

Körperliche Untersuchung
Patienten mit Typ-2-Diabetes haben:
· Anzeichen von IR: viszerale Fettleibigkeit, Hypertonie, Akanthose nigricans;
· Erhöhen Sie die Lebergröße.
· Anzeichen von Austrocknung (trockene Schleimhäute, Haut, verminderter Hautturgor);
· Anzeichen einer Neuropathie (Parästhesien, dystrophische Veränderungen der Haut und der Nägel, ulzerative Defekte der Füße).

Labortests:
· Biochemischer Bluttest: Hyperglykämie (Tabelle 2);

Tabelle 2. Diagnosekriterien für Diabetes mellitus [1, 3]

Differentialdiagnose

Differenzialdiagnose und Begründung für zusätzliche Forschung

Tabelle 4. Kriterien für die Differentialdiagnose von Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes

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Behandlung

Arzneimittel (Wirkstoffe) zur Behandlung von

Behandlung (Ambulanz)

TAKTIK DER BEHANDLUNG AUF AMBULATORISCHER EBENE [2,3,7,8,11]:
Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne akute Komplikationen werden ambulant behandelt.

Behandlungsziele:
· Erreichen einzelner Zielspiegel von Glykämie und HbA1c;
· Normalisierung des Blutdrucks;
· Normalisierung des Fettstoffwechsels;
· Prävention von Diabetes-Komplikationen.

Tabelle 5. Algorithmus der individuellen Wahl der Behandlungsziele für HbAlc [2,3]

* Gegen eine antihypertensive Therapie
Bei jedem Besuch des Endokrinologen sollte der Blutdruck gemessen werden. Patienten mit systolischem Blutdruck (SBP) ≥ 130 mm Hg. Art. oder diastolischer Blutdruck (DBP) ≥ 80 mmHg. Art., Sollte die Messung des Blutdrucks an einem anderen Tag wiederholt werden. Wenn die genannten BP-Werte während wiederholter Messungen beobachtet werden, gilt die Diagnose AH als bestätigt (zur Behandlung der arteriellen Hypertonie siehe Protokoll „Arterielle Hypertonie“).

Nichtmedikamentöse Behandlung:
· Diät Nummer 8 - reduzierte subcalorische Diät. Für Patienten, die eine Insulintherapie erhalten - eine mit Ballaststoffen angereicherte Diät;
· Gleichtaktmodus;
· Körperliche Aktivität - unter Berücksichtigung des Zustands des Herz-Kreislaufsystems;
· Schuldiabetes
· Selbstkontrolle

Medikamentöse Behandlung

Die Liste der essentiellen Medikamente (mit einer 100% igen Einsatzwahrscheinlichkeit):

Tabelle 9. Zuckersenkende Medikamente zur Behandlung von Typ-2-Diabetes

Gemäß dem Konsens der NGO „Association of Endocrinologists of Kazakhstan“ zur Diagnose und Behandlung von Typ-2-Diabetes (2016), sollte bei der Auswahl und Unterstützung einer zuckersenkenden Therapie für Diabetes mellitus 2 der folgende Algorithmus befolgt werden:

* - außer für Glibenclamid
Die Reihenfolge der Medikamente spiegelt nicht die Priorität bei der Auswahl wider

Chirurgischer Eingriff: nein.

Weitere Geschäftsführung

Tabelle 10. Liste der Laborparameter, die bei Patienten mit Typ-2-Diabetes dynamisch überwacht werden müssen [5]:

* Wenn Anzeichen chronischer Komplikationen bei Diabetes auftreten, wenn Komorbiditäten auftreten oder wenn zusätzliche Risikofaktoren auftreten, wird die Frage der Häufigkeit der Untersuchungen individuell entschieden.

Tabelle 11. Liste der instrumentellen Untersuchungen, die zur dynamischen Überwachung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes erforderlich sind * [3.7]

* Wenn Anzeichen chronischer Komplikationen bei Diabetes auftreten, wenn Komorbiditäten auftreten oder wenn zusätzliche Risikofaktoren auftreten, wird die Frage der Häufigkeit der Untersuchungen individuell entschieden.

Indikatoren für die Behandlungseffizienz:
· Erreichung der individuellen Ziele von HbA1c und Glykämie;
· Erreichung des Ziels für den Fettstoffwechsel;
· Erreichen des Zielblutdrucks;
· Entwicklung der Motivation zur Selbstkontrolle.

Behandlung (Krankenhaus)

TAKTIK DER BEHANDLUNG AUF STATIONÄRER EBENE: Es wird eine geeignete Glukose-senkende Therapie ausgewählt.

Patientenüberwachungskarte, Patientenführung

Nichtmedikamentöse Behandlung: siehe ambulantes Niveau.

Medikamentenbehandlung: siehe ambulantes Niveau.

Chirurgischer Eingriff [3]: nein.

Weiteres Management: siehe ambulante Ebene.

Indikatoren für die Behandlungseffizienz: Siehe ambulantes Niveau.

Krankenhausaufenthalt

INDIKATIONEN FÜR DIE HOSPITALISIERUNG MIT INDIKATION DER TYP DER HOSPITALISIERUNG

Indikationen für geplante Krankenhausaufenthalte:
· Zustand der Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels, ambulant unkorrigiert;
· Häufig wiederholte Hypoglykämie über einen Monat oder länger;
· Fortschreiten von neurologischen und vaskulären (Retinopathie, Nephropathie) Komplikationen bei Typ-2-Diabetes, diabetischem Fußsyndrom;
· Schwangere Frauen mit Typ-2-Diabetes während der Schwangerschaft.

Indikationen für einen Notfall Krankenhausaufenthalt:
· Koma - hyperosmolar, hypoglykämisch, ketoazidotisch, Milchsäure.

Information

Quellen und Literatur

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Vorteile eines LixiLan, einer titrierbaren Kombination mit festem Verhältnis von Insulin GlaryPlusLixisenatide, Insulin Glary und LixisenatideMonokomponenten von Typ-2-Diabetes, die für orale Erreger kontrolliert werden: Die randomisierte LixiLan-O-Studie. Diabetes Care 2016; 39: 2026-2035.Diabetes Care 2017 Apr 18. 40) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain und Vincent C Woo. Insulin degludec / Liraglutid (IDegLira) zur Behandlung von Typ-2-Diabetes. 41) Doppelwirkung von Insulin Degludec bei Typ 2, Insulin Degludec Destillation / Krankheit mit Insulin Degludec / Liraglutid, Insulin Degludec und Insulin Degludec / Liraglutid bei Insulin mit Degludec / Liraglutide 42) Insulin Degludec / Liraglutide (IDegLira) gegen Insulin Insulin Glargin (IGlar) als Teil eines Vergleichs zum Vergleich klinischer Studien Insulin Glower (IGlar) als Teil eines ClinicalTrialsCard 2 Diabetes Mellitus (DUALTM IX) ClinicalTrials.gov Identifier; 43) Insulin degludec / Liraglutid (IDegLira) Diabetes Mellitus NDA 208583. 44) “Was Sie über Biosimilar-Arzneimittel wissen müssen”. Ein Konsens InfirmationDocument.EuropeanCommision. Ref. Ares (2014) 4263293-18 / 1 // 2014. 45) „Leitlinie zu biotechnologischen Schutzmitteln - nichtklinische und klinische Fragen“. 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Information

ORGANISATORISCHE ASPEKTE DES PROTOKOLLS

Liste der Protokollentwickler:
1) Nurbekova Akmaral Asylovna - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor der Abteilung für innere Krankheiten Nr. 2 der RSE an der REU “Kazakh National Medical University, benannt nach SD. Asfendiyarov.
2) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Endokrinologie der kasachischen medizinischen Universität für Weiterbildung JSC, Vorsitzender der NGO "Association of Endocrinologists of Kazakhstan".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Leiter der Abteilung für Propädeutikologie für innere Krankheiten und klinische Pharmakologie der RSE an der REU "West Kazakhstan State Medical University, benannt nach M. Ospanov".

Hinweis auf das Nichtvorliegen eines Interessenkonflikts: Nein

Rezensenten:
Espenbetova Maira Zhaksimovna - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Praktika in der Allgemeinmedizinischen Praxis der staatlichen medizinischen Akademie in Semipalatinsk.

Angabe der Bedingungen für die Überarbeitung des Protokolls: Überarbeitung des Protokolls 5 Jahre nach seiner Veröffentlichung und ab dem Datum seines Inkrafttretens oder wenn es neue Methoden mit einem Nachweisniveau gibt.

Anlage 1

Screening-Methoden für Typ-2-Diabetes [2, 3]
Das Screening wird durchgeführt, um Patienten zu identifizieren, die möglicherweise an Diabetes leiden. Das Screening beginnt mit der Definition von Nüchternglukose. Bei Nachweis von Normoglykämie oder eingeschränkter Nüchternglukose (NGN) - mehr als 5,5 mmol / l, jedoch weniger als 6,1 mmol / l im Kapillarblut und mehr als 6,1 mmol / l, jedoch weniger als 7,0 mmol / l im Venenbereich Plasma wird der orale Glukosetoleranztest (PGTT) verabreicht.
PGT wird nicht durchgeführt:
· Vor dem Hintergrund einer akuten Erkrankung;
· Vor dem Hintergrund der kurzfristigen Anwendung von Medikamenten, die den Blutzuckerspiegel erhöhen (Glukokortikoide, Schilddrüsenhormone, Thiazide, Betablocker usw.)
PGTT sollte morgens vor dem Hintergrund von nicht weniger als 3 Tagen unbegrenzter Nahrung (mehr als 150 g Kohlenhydrate pro Tag) durchgeführt werden. Vor dem Test sollte mindestens 8-14 Stunden lang gefastet werden (Sie können Wasser trinken). Nach der Blutentnahme mit leerem Magen sollte die Testperson nicht mehr als 5 Minuten trinken, um 75 g wasserfreie Glucose oder 82,5 g Glucose-Monohydrat, gelöst in 250 bis 300 ml Wasser, zu trinken. Für Kinder beträgt die Belastung 1,75 g wasserfreie Glucose pro kg Körpergewicht, jedoch nicht mehr als 75 g. Nach 2 Stunden wird eine wiederholte Blutentnahme durchgeführt.

Indikationen für das Screening auf asymptomatischen Diabetes
Alle Personen mit einem BMI von ≥ 25 kg / m 2 und den folgenden Risikofaktoren unterliegen einem Screening:
· Sitzender Lebensstil;
· Angehörige der 1. Verwandtschaftslinie, die an Diabetes leiden;
· Ethnische Bevölkerungen mit einem hohen Diabetesrisiko;
· Frauen mit großem Fötus oder bestehendem Schwangerschaftsdiabetes;
· Hypertonie (≥ 140/90 mm Hg oder unter blutdrucksenkender Therapie);
· HDL-Spiegel von 0,9 mmol / l (oder 35 mg / dl) und / oder Triglycerid-Spiegel von 2,82 mmol / l (250 mg / dl);
· Das Vorhandensein von HbAlc ≥ 5,7% vor einer gestörten Glukosetoleranz oder einer gestörten Nüchternglukose;
· Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Geschichte
· Andere klinische Zustände, die mit Insulinresistenz in Verbindung stehen (einschließlich schwerer Adipositas, Akanthose nigras);
Polyzystisches Ovarialsyndrom.
Wenn der Test normal ist, muss der Test alle 3 Jahre wiederholt werden. Wenn keine Risikofaktoren vorliegen, wird das Screening für alle Personen über 45 Jahre durchgeführt. Wenn der Test normal ist, müssen Sie ihn alle 3 Jahre wiederholen.
Screening sollte bei Kindern über 10 Jahren und Jugendlichen mit Adipositas mit 2 oder mehr Risikofaktoren durchgeführt werden.

Anlage 1

ALGORITHMUS FÜR DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG VON DIABETISCHER KETOACIDOSE AUF DER NOTFALLHILFE

Diabetische Ketoazidose (DKA) und ketoacidotisches Koma
DKA ist eine akute diabetische Dekompensation des Stoffwechsels, die sich durch einen starken Anstieg der Glukose- und Ketonkörper im Blut, ihr Auftreten im Urin und die Entwicklung einer metabolischen Azidose manifestiert, wobei das Bewusstsein oder der Bewusstseinszustand des Patienten zu einem Notfall führt.

Anlage 2

ALGORITHMUS FÜR DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG DIABETISCHER HYPOGLYZEMISCHER ZUSTAND / KOMA AUF DER NOTHILFESSTELLE (schematische Darstellungen)


♦ Legen Sie den Patienten auf die Seite, entleeren Sie den Speisemund von den Speiseresten (es ist unmöglich, süße Lösungen in die Mundhöhle zu gießen);
♦ In / in den Jet geben Sie 40-100 ml 40% ige Dextroselösung ein (bis zur vollständigen Bewusstseinsbildung);
♦ Alternative - 1 mg (für Kleinkinder 0,5 mg) Glucagon p / c oder / m;
♦ Wenn das Bewusstsein nicht wiederhergestellt ist, beginnen Sie einen Kampf gegen das Hirnödem: Kolloide, Osmodiuretiki und Blutkomponenten.

Anlage 3

ALGORITHMUS FÜR DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG VON DIABETISCHEN HYPEROSMOLAREN HALSBÄNDERN AUF DER NOTFALLHILFE

Klinische Empfehlungen zur Diagnose, Behandlung und Prävention von Diabetes Mellitus II

Home> Dokument

Verband der Hausärzte (Hausärzte) der Russischen Föderation

DIAGNOSTIK, BEHANDLUNG UND VORBEUGUNG

DIABETES TYP II

IN ALLGEMEINER MEDIZINISCHER PRAXIS

Entwickler: R.A. Nadeev

2. ICD-10-Codes

3. Epidemiologie von Typ-2-Diabetes

4. Faktoren und Risikogruppen

5. Screening von Typ-2-Diabetes

6. Klassifizierung von Diabetes. Anforderungen an die Formulierung der Diagnose von Diabetes.

7. Grundsätze der Diagnose der Krankheit bei Erwachsenen auf ambulanter Basis. Differentialdiagnose

8. Kriterien für eine frühzeitige Diagnose

9. Klassifizierung von Komplikationen bei Diabetes.

10. Allgemeine Grundsätze der ambulanten Therapie

10.1. Algorithmus zur individualisierten Auswahl von Behandlungszielen nach HbA1c

10.2. Indikatoren für die Kontrolle des Fettstoffwechsels

10.3. Blutdrucküberwachungsindikatoren

10.4. Lebensstil ändern

10.5. Drogentherapie

10.6. Stratifizierungsbehandlungstaktiken abhängig von der Quelle HbA1c

10,7. Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes.

10.8. Merkmale der Behandlung von Typ-2-Diabetes bei älteren Menschen.

10,9. Merkmale der Behandlung von Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen.

10.10. Merkmale der Behandlung von Typ-2-Diabetes bei schwangeren Frauen.

11. Hinweise zur fachärztlichen Beratung

12. Indikationen für den Krankenhausaufenthalt des Patienten

13. Prävention. Patientenaufklärung

15. Überwachung von Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne Komplikationen

AH - arterieller Hypertonie

AgPP-1-Agonisten des Glucagon-ähnlichen Peptids 1

BP - Blutdruck

GP - Plasmaglukose

HSD - Gestationsdiabetes Mellitus

DKA - diabetische Ketoazidose

DN - diabetische Nephropathie

DR - diabetische Retinopathie

IDDP-4 - Dipetilpeptidase-Inhibitoren

ICD - kurzes (ultrakurzes) Insulin

BMI - Body-Mass-Index

IPD - mittleres (lang wirkendes) Insulin

NGN - gestörte Nüchternglukose

NTG - beeinträchtigte Glukosetoleranz

PGTT - oraler Glukosetoleranztest

PSSP - orale Antidiabetika

RAE - Russischer Verband der Endokrinologen

Diabetes mellitus

SSP - hypoglykämische Mittel

TZD - Thiazolidindione (Glitazone)

FA - körperliche Aktivität

CNI - chronische Nierenerkrankung

HE - Broteinheit

HLVP - Lipoproteincholesterin mit hoher Dichte

HLNP - Lipoprotein-Cholesterin mit niedriger Dichte

HbA1c - glykosyliertes Hämoglobin

Diabetes mellitus (DM) ist eine Gruppe von Stoffwechselkrankheiten (Stoffwechselerkrankungen), die durch chronische Hyperglykämie gekennzeichnet sind, die auf eine Verletzung der Insulinsekretion, die Insulinwirkung oder beides zurückzuführen ist. Chronische Hyperglykämie bei Diabetes geht mit Schäden, Funktionsstörungen und Insuffizienz verschiedener Organe einher, insbesondere Augen, Nieren, Nerven, Herz und Blutgefäßen.

2. ICD-10-Codes

E10 Insulinabhängiger Diabetes mellitus

E11 Insulinunabhängiger Diabetes Mellitus

E12 Diabetes mellitus im Zusammenhang mit Unterernährung

E13 Andere spezifizierte Formen von Diabetes

E14 Diabetes, nicht näher bezeichnet

O24 Schwangerschaftsdiabetes

R73 Erhöhter Blutzuckerwert

(einschließlich eingeschränkter Glukosetoleranz und eingeschränkter Nüchternblutzucker)

3. Epidemiologie von Typ-2-Diabetes.

In der allgemeinen Struktur des Diabetes beträgt der Typ-2-Diabetes 90-95%. In den letzten 30 Jahren hat die Zuwachsrate von Diabetes Infektionskrankheiten wie Tuberkulose und HIV übertroffen. In den letzten zehn Jahren hat sich die Zahl der Patienten mit Diabetes weltweit mehr als verdoppelt und erreichte bis 2013 371 Millionen Menschen. Die Pandemie der Ausbreitung veranlasste die Vereinten Nationen im Dezember 2006, eine Resolution zu verabschieden, in der gefordert wurde, "nationale Programme zur Prävention, Behandlung und Prävention von Diabetes und deren Komplikationen zu erstellen und sie in staatliche Gesundheitsprogramme aufzunehmen".

Laut dem staatlichen Register für Patienten mit Diabetes, Stand Januar 2013, in der Russischen Föderation gibt es in der Russischen Föderation 3,799 Millionen Patienten mit Diabetes. Die tatsächliche Prävalenz ist jedoch 3–4 mal höher als die registrierte Prävalenz. Welches sind ungefähr 7% der Bevölkerung. In europäischen Bevölkerungen beträgt die Prävalenz von Typ-2-Diabetes 3-8% (zusammen mit einer gestörten Glukosetoleranz - 10-15%).

Die gefährlichsten Folgen der globalen Diabetes-Epidemie sind systemische vaskuläre Komplikationen - Nephropathie, Retinopathie, Schädigung der großen Herzgefäße, des Gehirns und der peripheren Gefäße der unteren Extremitäten. Diese Komplikationen sind die Hauptursache für Behinderung und Mortalität bei Patienten mit Diabetes.

4. Faktoren und Risikogruppen.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes

- Übergewicht und Fettleibigkeit (BMI ≥25 kg / m2 *).

-Familiengeschichte von Diabetes (Eltern oder Geschwister mit Typ-2-Diabetes)

-Unus ungewöhnlich geringe körperliche Aktivität.

-Gestörte Nüchternglukose oder gestörte Glukosetoleranz in der Geschichte.

-EstDer staatliche Diabetes mellitus oder die Geburt eines großen Fötus in der Geschichte.

-Arterielle Hypertonie (≥140 / 90 mm. Hg. Art. Oder medikamentöse Antihypertensivatherapie).

-„HDL-Cholesterin ≤.9 0,9 mmol / l und / oder Triglycerid-Spiegel ≥.8 2,82 mmol / l.

-Polyzystisches Ovarialsyndrom.

-PresenceDas Vorhandensein von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

* Gilt für Kaukasier.

5. Screening von Typ-2-Diabetes.

Screeningtests: Nüchternblutzucker oder PGTT mit 75 g Glukose (V)

Gruppen in welchen

Bei einem BMI> 25 kg / m2 + 1 der Risikofaktoren

Mit einem normalen Ergebnis - 1 Mal in 3 Jahren

Personen mit Prädiabetes - einmal im Jahr

mit normalem Körpergewicht ohne Risikofaktoren (B)

Mit einem normalen Ergebnis - 1 Mal in 3 Jahren (E)

6. KLASSIFIZIERUNG von DM (WHO, 1999, mit Ergänzungen)

Zerstörung von β-Zellen des Pankreas, die in der Regel zu absolutem Insulinmangel führen

Mit vorherrschender Insulinresistenz und relativem Insulinmangel oder

• bei vorwiegender Verletzung der Insulinsekretion mit oder ohne Insulinresistenz

Andere spezifische Arten von Diabetes

Genetische Defekte der -Zellfunktion

• genetische Defekte der Insulinwirkung

• Erkrankungen des exokrinen Pankreas

• durch Medikamente oder Chemikalien verursachte Diabetes

• Ungewöhnliche Formen immunologisch vermittelter CD

• Andere genetische Syndrome, manchmal kombiniert mit Diabetes

Hyperglykämie, erstmals während der Schwangerschaft identifiziert, jedoch nicht die Kriterien für „manifesten“ Diabetes erfüllen

Anforderungen an die Formulierung der Diagnose von Diabetes *:

-  Zuckerdiabetes Typ 1 (Typ 2) oder Diabetes aufgrund von (Grund angeben)

- Retinopathie (das Stadium auf dem linken Auge, auf dem rechten Auge angeben);

–Ein Zustand nach Laserkoagulation der Netzhaut oder operativer Behandlung (falls durchgeführt) ab... Jahr

- Nephropathie (Stadium angeben)

- Diabetische Neuropathie (Formular angeben)

- Diabetisches Fußsyndrom (Formular angeben)

- Diabetische Neuroosteoarthropathie (Stadium angeben)

- CHD (Formular angeben)

- Herzinsuffizienz (NYHA-Funktionsklasse angeben)

- Zerebrovaskuläre Erkrankungen (welche angeben)

- Chronische Ausrottung der Arterien der unteren Extremitäten (Stadium angeben)

- Hypertonie (Grad angeben)

* Nachdem Sie die Diagnose formuliert haben, geben Sie den individuellen Zielwert der Blutzuckerkontrolle an.

Beispiel eines Diagnosetextes

Typ-2-Diabetes wurde kompensiert (Zielwert HbA1c 7,5%). Diabetische nichtproliferative Retinopathie (OU). Diabetische Polyneuropathie, sensomotorische Form.

7. Diagnosekriterien für Diabetes und andere Erkrankungen der Glykämie

(WHO, 1999–2006, russischer nationaler Konsens über Schwangerschaftsdiabetes, 2012)

Glukosekonzentration, mol / l *

Ganzes Kapillarblut

2 h nach PGTT

Alter des Beginns

Insulin und Plasma-C-Peptid

Normalerweise oft erhöht, bei längerem Fluss reduziert

Antikörper gegen Inselzellen

In den ersten Wochen der Krankheit bei 80-90% nachgewiesen

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15

Kein Unterschied zur gesunden Bevölkerung

Insulinbedarf

Erst abwesend, dann entwickelt.

8. Kriterien für eine frühzeitige Diagnose.

Die Beeinträchtigung der Glukose- und Glukosetoleranz beim Fasten wird mit dem Begriff "Prädiabetes" kombiniert, da sie Risikofaktoren für Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind. Die Höhe der glykierten Hämo-

Globin 5,7–6,4% (B).

9. Klassifizierung von Komplikationen bei Diabetes.

Alle Komplikationen bei Diabetes sind in zwei große Gruppen unterteilt:

1) akute Komplikationen (ketoazidotisches, hyperosmolares, hypoglykämisches, laktoacidotisches Koma)

2) chronische (späte) Erschöpfung:

1. Mikrovaskuläre Komplikationen

2. Makrovaskuläre Komplikationen

- koronare Herzkrankheit

- zerebrale ischämische Krankheit

- chronische Ausrottung von Erkrankungen der peripheren Arterien

3. Diabetische Neuropathie

- peripher (symmetrisch, asymmetrisch)

- autonom (kardiovaskulär, gastrointestinal, urogenital usw.)

10. Allgemeine Therapieprinzipien im ambulanten Bereich.

Die Behandlung von Diabetes umfasst die folgenden Bereiche:

- Änderungen des Lebensstils (Ernährung, Bewegung).

- Kontrolle der Risikofaktoren (AH, Dyslipidämie, CNI).

- Lernen und Selbstkontrolle

Die Hauptziele der Behandlung von Diabetes sind die Normalisierung des Kohlenhydratstoffwechsels, die Senkung des Blutdrucks und die Normalisierung der Blutfette.

Die Wahl der individuellen Behandlungsziele hängt vom Alter des Patienten, der Lebenserwartung, dem Auftreten schwerer Komplikationen und dem Risiko einer schweren Hypoglykämie ab.

10.1. HbA1c * Individualisierter Zielalgorithmus * Algorithmus

Ältere und / oder LEs

auf nüchternen Magen / vor den Mahlzeiten, mmol / l

2 Stunden nach einer Mahlzeit, mmol / l

Zielwerte, mmol / l *

Zielwerte, mm Hg st

10.4. Lebensstil ändern.

Die Diät-Therapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Typ-2-Diabetes bei medikamentenvermittelter Glukose-Senkungstherapie (A).

- Bei Patienten mit normalem Körpergewicht ist die Einschränkung der Kalorienzufuhr unpraktisch.

- Bei Fettleibigkeit der empfohlene Gewichtsverlust von 5-7% für 6-12 Monate (A). Der Gewichtsverlust wird durch eine mäßig kalorienarme Diät mit einem Kaloriendefizit von 500–1000 kcal pro Tag, jedoch nicht weniger als 1500 kcal pro Tag (Männer) und 1200 kcal pro Tag (Frauen), mit Einschränkung von einfachen Kohlenhydraten, Fetten oder einer mediterranen Diät (A) erreicht. Fasten ist absolut kontraindiziert.

- Patienten mit Kurzinsulinen zeigen die Kontrolle des Kohlenhydratgehalts im System der Broteinheiten.

- Akzeptable mittelmäßige Verwendung von nicht-kalorischen Zuckerersatzstoffen

- Es werden faserreiche Nahrungsmittel gezeigt (von ganz

Getreide, Gemüse, Gemüse und ungesättigte Fettsäuren (kleine pflanzliche Fette, Fisch).

- Die Begrenzung der Aufnahme von gesättigtem Fett auf 13 mmol / l wird für körperliche Betätigung nicht empfohlen

Sulfonylharnstoff (CM) -Zubereitungen

Stimulation der Insulinsekretion

Stimulation der Insulinsekretion

Verminderte Glukoseproduktion in der Leber

Reduzierte Insulinresistenz von Muskel- und Fettgewebe

Thiazolidindione (Glitazone) (TZD)

Reduzierte Insulinresistenz von Muskel- und Fettgewebe

Verminderte Glukoseproduktion in der Leber

 Langsame Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm

Glucagon-ähnliche Peptidrezeptor-Agonisten - 1

Glukoseabhängige Stimulation der Insulinsekretion

Glucose-abhängige Abnahme der Glucagon-Sekretion und Abnahme der Glukoseproduktion in der Leber

 Langsame Magenentleerung

 Verringerung der Nahrungsaufnahme

Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren (Glyptine)

Glukoseabhängige Stimulation der Insulinsekretion

Glukoseabhängige Unterdrückung der Glucagonsekretion

Erhöhte Glukoseproduktion in der Leber

 Moderate Verzögerung bei der Magenentleerung

Alle Mechanismen des endogenen Insulins

Vergleichende Wirksamkeit, Vor- und Nachteile von Glukose-senkenden Medikamenten

Arzneimittel, die die Insulinresistenz beeinflussen

- geringes Risiko für Hypoglykämie

- beeinflusst nicht das Körpergewicht

- verbessert das Lipidprofil

- verfügbar in fest

Kombinationen (mit SM und DPP-4)

- verringert das Risiko eines Herzinfarkts

bei Patienten mit Diabetes und Fettleibigkeit 2

- verringert das Risiko, an Diabetes mellitus zu erkranken 2

(nicht in Kombination mit SM nachgewiesen)

- das Risiko einer Laktatazidose

In SCF kontraindiziert

Gliclazid mit modifiziert

Kontrolliertes Glipizid

* Rosiglitazon-Präparate sind in Europa verboten, ihr Verkauf in den USA ist begrenzt.

Irrationale Kombinationen von Glukose-senkenden Medikamenten:

-  Zwei Medikamente CM

-Und DPP-4 (oder AGPP-1) + Glinid

- Kurz wirkendes Insulin + IDPP-4 oder AGPP-1 oder Glynide oder CM

10.6. Stratifizierungsbehandlungstaktiken abhängig von der Quelle HbA1c

Kommentar: In dieser klinischen Situation kann die Behandlung mit einer Monotherapie beginnen. Agenturen mit einem minimalen Risiko für Hypoglykämie (Metformin (A), IDDP-4, aHPP-1) sollten Priorität eingeräumt werden. In Gegenwart von Fettleibigkeit und arterieller Hypertonie wird HGPP-1 in Verbindung mit einer wirksamen Abnahme des Körpergewichts und des systolischen Blutdrucks bevorzugt. Bei Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen von Medikamenten der ersten Wahl wird empfohlen, die Therapie mit anderen Glukose-senkenden Klassen zu beginnen. Wirksam wird betrachtet

HbA1c-Abnahmerate> 0,5% für 6 Monate. Beobachtungen.

Kommentar In dieser Situation wird empfohlen, die Behandlung mit einer Kombination von zwei hypoglykämischen Medikamenten zu beginnen, die verschiedene Mechanismen der Krankheit beeinflussen. Die rationalsten Kombinationen umfassen Kombinationen von Metformin (einem Grundwirkstoff, der die Insulinresistenz reduziert) und Wirkstoffen, die die Insulinsekretion stimulieren: IDPP-4, aGPP-1, CM oder Glinide. Die Reduktionsrate von HbA1c> 1,0% über 6 Monate wird als wirksam angesehen. Beobachtungen.

Kommentar Diese Situation ist durch das Vorhandensein einer ausgeprägten Glukosetoxizität gekennzeichnet, für die die Entfernung der Insulintherapie (oder einer Kombination von Insulin mit PSSP) erforderlich ist. In seltenen Fällen, in denen der HbA1c-Spiegel mehr als 9% beträgt, es jedoch keine ausgeprägten klinischen Symptome der Dekompensation (fortschreitender Gewichtsverlust, Durst, Polyurie usw.) gibt, können Sie die Behandlung mit einer alternativen Option beginnen - einer Kombination aus 2 oder 3 hypoglykämische Medikamente. In diesem Fall sollten die Zubereitungen von SM als Mittel mit maximaler Insulinsekretionsfähigkeit Grundlage dieser Kombination sein.

10,7. Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

-bei Personen mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus 2 - mit einem HbA1c-Spiegel> 9% und schweren klinischen Symptomen der Dekompensation;

-bei Personen mit Diabetes mellitus 2 in der Anamnese - ohne individuelle Blutzuckerkontrollziele in der Kombinationstherapie

-maximal verträgliche Dosen anderer hypoglykämischer Mittel;

 - bei Gegenanzeigen zur Ernennung oder Intoleranz gegenüber anderen Glukose-senkenden Medikamenten;

- gegebenenfalls chirurgische Eingriffe, akute Interkurrenten und Verschlimmerung chronischer Erkrankungen, begleitet von einer Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels (zeitweiliger Transfer zur Insulintherapie möglich).

Allgemeine Empfehlungen für die Wahl eines Insulintherapieplans

Wahl der Insulintherapie

- Gemessener Lebensstil

- Der Patient bespricht widerstrebend die Notwendigkeit einer Insulintherapie / ist bereit, die einfachste Insulintherapie anzuwenden

-Geringe körperliche Aktivität

- Kann die intensive Insulintherapie nicht verkraften

-Ineffizienz der Diät und maximal

Dosen anderer PSSP und

-Der HbA1c-Wert ist um 1,0 - 1,5% höher als das Ziel

- Analoges lang wirkendes Insulin

1 mal pro Tag + PSSP

-  Insulinmedium weiter

- Ineffizienz der Diät und maximal

Dosen anderer PSSP und

- HbA1c Level höheres Ziel mehr,

- Ready Mix Insulin-Analogon

ultrakurze Wirkung und Protamin

ultrakurzes Insulinanalogon 2-mal täglich ± PSSP

-  Zubereitete Insulinmischung mit kurzer Wirkung

und durchschnittliche Wirkungsdauer (NPH)

2 mal täglich ± PSSP

- Aktiver Lebensstil

- Körperliche Aktivität, Sport

- Motivation zur Selbstkontrolle

- Fähigkeit, die Anforderungen an die Art der Insulintherapie und die Häufigkeit der Injektionen zu bewältigen

- HbA1c-Wert über Ziel mehr als

- Hyperglykämie Fasten und nach den Mahlzeiten

- 2 Injektionen lang wirkendes Insulinanalogon morgens und abends + Insulinanalogon ultrakurz vor dem Frühstück, Mittag- und Abendessen

- 2 Insulininjektionen mittlerer Dauer

Aktion (NPH) am Morgen und Abend + kurzes Insulin

Aktionen vor dem Frühstück, Mittag- und Abendessen

Eigenschaften von Insulinpräparaten

(Analoga von Humaninsulin)

Insulinlösliche menschliche Gentechnik

Durchschnittliche Dauer *

Nach 6-10 Stunden

Lang wirkend (Analoga

Kurz wirkende Insulinmischungen

Wie kurz wirkendes Insulin

und NPH-Insulin, d. h. sie arbeiten in einer Mischung

Mischungen aus anthracic Insulin und Protaminirovan-Bädern

Zweiphasiges Insulin Lispro

Zweiphasiges Insulin aspart

Wie kurz wirkendes Insulin

und NPH-Insulin, d. h. sie arbeiten in einer Mischung

* Vor der Verabreichung gut umrühren.

Mögliche Optionen zur Intensivierung der Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

-2 Injektionen lang wirkendes Insulinanalogon morgens und abends + Insulinanalogon ultrakurz vor dem Frühstück, Mittag- und Abendessen

-2 Insulininjektionen mittlerer Länge (NPH) morgens und abends + kurz wirkendes Insulin

vor dem Frühstück, Mittag- und Abendessen

Mehrfacheinspritzmodus

fertiges Insulin

-3 Injektionen einer Fertigmischung aus einem ultrakurzen Insulinanalogon und einem vorlaminierten ultrakurzen Insulinanalogon vor dem Frühstück, Mittag- und Abendessen

- 3 Injektionen einer gebrauchsfertigen Mischung aus kurz wirkendem Insulin und mittlerer Wirkdauer (NPH) vor dem Frühstück, Mittag- und Abendessen

Mehrfacheinspritzmodus

Ultrakurzes Insulinanalogon oder kurzwirksames Insulinanalogon vor dem Frühstück, Mittag- und Abendessen

10.8. Merkmale der Behandlung von Typ-2-Diabetes bei älteren Menschen.

Im Allgemeinen ist der Algorithmus der Glukose-senkenden Therapie derselbe wie bei Typ-2-Diabetes. Bei der Verschreibung von Medikamenten müssen Medikamente mit einem minimalen Risiko für Hypoglykämie ausgewählt werden. Aufgrund des erhöhten Risikos für Hypoglykämien sollten Sulfonylharnstoff-Arzneimittel mit Dosen begonnen werden, die halb so hoch sind wie im jüngeren Alter, und ihre Dosis sollte langsam erhöht werden. Bei der Verschreibung der Insulintherapie sind vorgefertigte Insulingemische aufgrund der Reduzierung von Dosierungsfehlern und der einfachen Verwendung von Vorteil. Eine intensivierte Insulintherapie ist nur bei Erhalt der kognitiven Funktionen nach dem Erlernen der Grundregeln der Insulintherapie und der Blutzuckerselbstkontrolle indiziert.

10,9. Merkmale der Behandlung von Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen.

Bei Kindern und Jugendlichen werden verwendet:

-hypokalorische Diät, körperliche Aktivität

-Metformin in einer Dosis von nicht mehr als 2000 mg / Tag

Behandlungsziele: HP auf nüchternen Magen unter 7 mmol / l, 2 Stunden nach einer Mahlzeit unter 9 mmol / l, HbA1c unter 7%

10.10 Merkmale der Behandlung von Typ-2-Diabetes bei schwangeren Frauen

- Verwendung von Humaninsulinpräparaten mit kurzer und mittlerer Wirkdauer, Analoga von ultrakurz wirkendem Insulin. Alle oralen Antidiabetika sind kontraindiziert.

- DailyDer Tagesbedarf an Insulin in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft kann bis zu 2-3 Mal im Vergleich zum ursprünglichen Bedarf vor der Schwangerschaft dramatisch ansteigen.

- Glykämie tägliches Selbstmonitoring: mindestens 7-mal täglich (vor und 1 Stunde nach den Mahlzeiten, ggf. nachts - nach 3 und 6 Stunden).

- Glykämiebehandlungsziele bei schwangeren Frauen:

Nüchternblutzucker / vor den Mahlzeiten - bis 5,5 mmol / l;

Plasmaglukose nach 1 Stunde nach den Mahlzeiten - bis zu 7,2 mmol / l;

11. Hinweise zur fachärztlichen Beratung:

Indikationen für die endokrinologische Konsultation: Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose der Art des Diabetes, anhaltende Dekompensation der Erkrankung (HbA1c> 8%), häufige hypoglykämische Zustände, geplante Schwangerschaft, spätere Komplikationen bei Diabetes.

In Ermangelung von Komplikationen empfehle ich die jährliche Untersuchung eines Kardiologen, Neuropathologen, Augenarztes und, falls erforderlich, eines Gefäßchirurgen. Bei der Erkennung von Anzeichen chronischer Komplikationen bei Diabetes wird die Häufigkeit der Untersuchungen individuell festgelegt.

12. Indikationen für den Krankenhausaufenthalt:

ausgeprägte Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels, die eine Translation erfordert

ja zur Insulintherapie;

schwere Ketoazidose oder Koma;

13. Prävention. Patientenaufklärung.

13.1. Präventionsstrategie

Folgende Faktoren müssen berücksichtigt werden: Bauchfettigkeit (Taillenumfang> 94 cm bei Männern)

und> 80 cm bei Frauen), Familienanamnese bei Diabetes, Alter> 45 Jahre, arterielle Hypertonie und andere kardiovaskuläre Erkrankungen

Krankheiten, Schwangerschaftsdiabetes, die Verwendung von Medikamenten, die Hyperglykämie oder Gewichtszunahme fördern.

Möglicher Gebrauch einfacher Fragebögen

Glukosemessung:

- Bestimmung der Nüchternblutzuckerwerte;

- PGTT mit 75 g Glucose, falls erforderlich (insbesondere bei Nüchternblutzucker von 6,1–6,9 mmol / l).

Auswertung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, insbesondere bei Personen mit Prä-Diabetes

Aktive Lebensstiländerung (A)

 Reduziertes Körpergewicht: mäßig kalorienarme Mahlzeiten mit vorherrschender Fettabnahme und einfach

Kohlenhydrate. Diäten mit sehr niedrigem Kaloriengehalt führen zu kurzfristigen Ergebnissen und werden nicht empfohlen. Fasten ist kontraindiziert. Bei Personen mit Prädiabetes beträgt der Gewichtsverlust 5–7% des ursprünglichen Gewichtsverlusts;

 Regelmäßige körperliche Aktivität von mäßiger Intensität (zügiges Gehen, Schwimmen, Radfahren, Tanzen)

an den meisten Tagen der Woche mindestens 30 Minuten (mindestens 150 Minuten pro Woche). (C)

Eine medikamentöse Therapie ist möglich, wenn der gewünschte Gewichtsverlust und / oder die Normalisierung nicht erreicht werden kann.

Indikatoren für den Kohlenhydratstoffwechsel eine Änderung des Lebensstils.

• Wenn keine Kontraindikationen für Personen mit sehr hohem Risiko vorliegen, kann eine zweimal tägliche Anwendung von Metformin 250–850 mg (abhängig von der Toleranz) in Betracht gezogen werden - insbesondere bei Menschen unter 60 Jahren mit einem BMI> 30 kg / m2 und Blutzuckerpegel bei leerem Magen ≥ 6 1 mmol / l. (A)

 Bei guter Verträglichkeit kann auch die Verwendung von Acarbose (C) in Betracht gezogen werden.

13.2. Patientenaufklärung.

• Die Schulungsaktivitäten sollten ab dem Zeitpunkt der Erkennung der Krankheit und während ihrer gesamten Dauer bei allen Patienten mit Diabetes durchgeführt werden. (B) Die Ziele und Ziele des Trainings sollten entsprechend dem aktuellen Zustand des Patienten festgelegt werden.

• Für das Training werden speziell entwickelte strukturierte Programme verwendet, die sich an ein bestimmtes Patientenkontingent richten: Typ-2-Diabetes, kein Insulin erhalten, Typ-2-Diabetes bei Insulintherapie, Schwangere mit Diabetes.

• Die Inhalte der Schulungsprogramme müssen den anerkannten Standards für die Diagnose und Behandlung von Diabetes entsprechen, und ihre Struktur muss die grundlegenden Prinzipien der Pädagogik berücksichtigen. Programme implizieren eine strikte praktische Orientierung und Zugänglichkeit für die Wahrnehmung. Erforderliche Abschnitte der Schulungsprogramme:

- allgemeine Informationen zum Vorstand; Essen; körperliche Aktivität; Selbstglykämie; hypoglykämische Mittel; Insulintherapie (Detail für Patienten, die Insulin erhalten); Hypoglykämie; Spätkomplikationen bei Diabetes; Kontrolluntersuchungen bei Diabetes.

Die meiste Zeit im Lernprozess sollte der praktischen Entwicklung von Fähigkeiten gewidmet werden, die für das Selbstmanagement der Krankheit erforderlich sind. Dies betrifft vor allem die Selbstüberwachung des Blutzuckers, Insulininjektionstechniken, Regeln zur Anpassung der Insulindosis, Fußpflege und die Selbstmessung des Blutdrucks.

• Das Training kann sowohl einzeln als auch in Patientengruppen durchgeführt werden. Die optimale Anzahl von Patienten in der Gruppe beträgt 5–7. Gruppentraining erfordert einen separaten Raum, in dem Ruhe und ausreichende Beleuchtung gewährleistet werden kann.

• Diabetesschulen werden auf der Grundlage von Polikliniken, Krankenhäusern sowie Beratungs- und Diagnosezentren auf territorialer Basis mit einer Rate von 1 Schule pro 2,5 - 3 000 Patienten mit Diabetes gegründet.

• Die Patientenschulung wird von speziell ausgebildeten Ärzten durchgeführt: einem Endokrinologen (Diabetologen), einer Krankenschwester. Nach Möglichkeit ist die Teilnahme eines klinischen Psychologen und / oder Psychotherapeuten wünschenswert.

Bei einer wirksamen Behandlung von Typ-2-Diabetes ist die Prognose für das Leben der Patienten in der Regel relativ günstig. Bei unzureichender Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck und Blutlipiden steigt das Risiko für mikro- und makrovaskuläre Komplikationen bei Diabetes dramatisch an. Über 55% der Patienten mit Typ 2 sd sterben an einem Herzinfarkt. In prospektiven epidemiologischen Studien mit UKPDS wurde gezeigt, dass eine Abnahme des durchschnittlichen HbA1c-Spiegels um 1% bei Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes zu einer Abnahme der Gesamttodesfrequenz und der Komplikationen bei Diabetes um durchschnittlich 21% führt. Gleichzeitig sinkt die Mortalität aufgrund von Diabetes um 21%, die Herzinfarkthäufigkeit - um 14%, mikrovaskuläre Komplikationen - um 37%.

15. Überwachung von Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne Komplikationen