Komplette Anamnese des neu diagnostizierten Typ-2-Diabetes bei einer Frau

Diagnose

Noch vor zehn Jahren galt die absolute oder relative Insulinresistenz in erster Linie als Problem älterer Menschen.

Viele klinische Fälle zur Diagnose dieser Pathologie bei Kindern und Jugendlichen wurden inzwischen akkumuliert.

Für Studierende der medizinischen Universitäten gibt es eine Liste von Themen, zu denen sie obligatorische selbständige Arbeit leisten. Die häufigsten sind folgende Anamnese: Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Hypertonie, akutes Koronarsyndrom.

Der zukünftige Arzt sollte die Struktur dieser Aufgabe und die Hauptelemente, die angesprochen werden sollten, vollständig darstellen.

Der Patient

Patient: Tirova A.P.

Beruf: pensioniert

Heimatadresse: st. Pushkin 24

Beschwerden

Zum Zeitpunkt der Aufnahme klagt die Patientin über ausgeprägten Durst und trockenen Mund. Sie muss während des Tages bis zu 4 Liter Wasser trinken.

Eine Frau bemerkt Müdigkeit. Sie begann öfter zu urinieren. Vor kurzem juckende Haut und Taubheit in den Gliedmaßen.

Bei einer zusätzlichen Umfrage ergab sich, dass der Patient seine normale Arbeit zu Hause aufgrund von Schwindelanfällen nicht mehr ausführte, und mehrere Male wurde Ohnmacht festgestellt. Im letzten Jahr sind die Schmerzen hinter dem Brustbein und die Atemnot während körperlicher Anstrengung gestört.

Krankengeschichte der Krankheit

Nach Angaben des Patienten wurde vor 2 Jahren bei einer Routineuntersuchung ein erhöhter Blutzuckerspiegel (7,7 mmol / l) festgestellt.

Der Arzt empfahl, sich zusätzlichen Untersuchungen zu unterziehen, um den Kohlenhydrat-Toleranztest durchzuführen.

Die Frau ignorierte die Empfehlungen des Arztes und behielt ihre frühere Lebensweise aufrecht, da sie den Appetit erhöhte, sie nahm um 20 kg zu. Vor etwa einem Monat traten Atemnot und Schmerzen in der Brust auf und bemerkten einen Anstieg des Blutdrucks auf 160/90 mm Hg.

Auf Empfehlung eines Nachbarn legte sie ein Kohlblatt mit Honig an die Stirn, atmete ein paar Kartoffelbrühe ein und nahm Aspirin mit. Aufgrund von vermehrtem Durst und häufigem Wasserlassen (meist nachts) beantragte sie medizinische Hilfe.

Anamnese des Lebens des Patienten

Diabetes hat Angst vor diesem Mittel, wie Feuer!

Sie müssen sich nur bewerben.

Die Schwangerschaft bei der Mutter verlief normal. War beim Füttern auf der Brust.

Die sozialen Bedingungen sind zufriedenstellend (Privathaus mit allen Annehmlichkeiten). Impfungen nach Alter erhalten. Im Alter von 7 Jahren ging sie zur Schule und hatte eine durchschnittliche Schulleistung. Sie hatte Windpocken und Masern.

Die Pubertät war ereignislos, die erste Menstruation mit 13 Jahren, monatlich regelmäßig, schmerzlos. Wechseljahre im Alter von 49 Jahren. Er hat zwei erwachsene Söhne, Schwangerschaft und Geburt verliefen normal, es gab keine Abtreibungen. Im Alter von 25 Jahren wurden bei der Operation zur Entfernung der Blinddarmentzündung keine Verletzungen festgestellt. Die allergische Vorgeschichte wird nicht belastet.

Derzeit im Ruhestand. Der Patient lebt in befriedigenden sozialen Verhältnissen und hat 30 Jahre als Verkäufer in einer Konditorei gearbeitet. Das Essen ist unregelmäßig, Kohlenhydrate sind in der Ernährung vorherrschend.

Eltern starben im Alter, der Vater war an Typ-2-Diabetes mellitus erkrankt und nahm Diabetes-reduzierende Pillen ein. Alkohol und Drogen nicht konsumieren, raucht eine Packung Zigaretten pro Tag. Ich ging nicht ins Ausland, ich hatte keinen Kontakt zu infektiösen Patienten. Tuberkulose und Virushepatitis in der Geschichte von Leugnen.

Hauptuntersuchung

Der Zustand der gemäßigten Strenge. Der Bewusstseinsgrad ist klar (SCG = 15 Punkte), aktiv, angemessen und für produktiven Kontakt zugänglich. Höhe 165 cm, Gewicht 105 kg. Hypersthenischer Körperbau.

Die Haut ist hellrosa, sauber und trocken. Sichtbare Schleimhäute rosa, nass.

Weichteil-Turgor ist zufriedenstellend, Mikrozirkulationsstörungen sind nicht ausgeprägt. Die Gelenke sind nicht deformiert, es gibt keine Bewegung, es gibt kein Ödem. Nicht abwickeln Lymphknoten werden nicht vergrößert. Die Schilddrüse ist nicht tastbar.

Spontane Atmung durch die natürlichen Atemwege, NPV = 16 V / min, die Hilfsmuskeln sind nicht betroffen. Die Brust ist symmetrisch am Atmungszyklus beteiligt, hat die korrekte Form, ist nicht deformiert, schmerzlos beim Abtasten.

Vergleichende und topographische Percussion zeigten keine Pathologie (die Lungengrenzen liegen im normalen Bereich). Auskultation: vesikuläres Atmen, symmetrisch über alle Lungenfelder.

Im Bereich des Herzens werden bei der Untersuchung der Veränderungen die apikalen Impulse nicht sichtbar gemacht.

Der Puls wird an den peripheren Arterien palpiert, symmetrisch, gute Füllung, HR = 72 v / min, BP 150/90 mm Hg. Bei der Perkussion liegen die Grenzen der absoluten und relativen Herzschwäche innerhalb des normalen Bereichs. Auskultation: Herztöne werden gedämpft, regelmäßiger Rhythmus, pathologische Geräusche sind nicht zu hören.

Die Zunge ist trocken, an der Wurzel mit weißen Blüten bedeckt, das Schlucken ist nicht gebrochen, der Himmel ist ohne Gesichtszüge. Der Bauchraum wird durch subkutanes Fett an Volumen erhöht und nimmt an der Atmung teil. Es gibt keine Anzeichen einer portalen Hypertonie.

Bei oberflächlicher Palpation ist der Hernienvorsprung und der Schmerz nicht ausgeprägt.

Symptom Shchetkina - Blumberg negativ. Die tiefe Palpation ist aufgrund von übermäßigem Unterhautfett schwierig.

Die Leber in Kurlov ist nicht vergrößert, am Rande des Rippenbogens ist die Palpation in der Gallenblase schmerzlos. Die Symptome von Ortner und Georgievsky sind negativ. Die Nieren sind nicht tastbar, das Wasserlassen ist frei, die Diurese ist erhöht. Neurologischer Status ohne Merkmale.

Datenanalysen und spezielle Studien

Im Laufe der Zeit können Probleme mit dem Zuckerspiegel zu einer ganzen Reihe von Krankheiten führen, wie Sehstörungen, Haut und Haare, Geschwüre, Gangrän und sogar Krebs! Menschen, die durch bittere Erfahrungen unterrichtet wurden, um den Zuckergebrauch zu normalisieren.

Eine Reihe von Studien wird empfohlen, um die klinische Diagnose zu bestätigen:

Klinische Blutanalyse: Hämoglobin - 130 g / l, Erythrozyten - 4 * 1012 / l, Farbindikator - 0,8, ESR - 5 mm / h, Leukozyten - 5 * 109 / l, Stabneutrophile - 3%, Eosinophile - 3%, Lymphozyten - 17%, Monozyten - 3%;
Urinanalyse: Urinfarbe ist Stroh, Reaktion alkalisch, Protein nicht, Glukose 4%, Leukozyten nicht, Erythrozyten nicht;
Biochemischer Bluttest: Gesamtprotein - 74 g / l, Albumin - 53%, Globulin - 40%, Kreatinin - 0,08 mmol / l, Harnstoff - 4 mmol / l, Cholesterin - 7,2 mmol / l, Blutzucker 12 mmol / l.

Empfohlene Kontrolle der Laborparameter in der Dynamik

Instrumentelle Forschungsdaten

Die folgenden Daten aus Instrumentenstudien wurden erhalten:

Elektrokardiographie: Sinusrhythmus, Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie;
Thorax-Röntgenaufnahme: Lungenfelder sind klar, die Nebenhöhlen sind frei, Anzeichen einer Hypertrophie des linken Herzens.

Es wird empfohlen, Fachärzte wie einen Neuropathologen, einen Augenarzt und einen Gefäßchirurgen zu konsultieren.

Vorläufige Diagnose

Typ-2-Diabetes Mittlerer Schweregrad

Begründung der Diagnose

Primär: Diabetes mellitus Typ 2, mittlerer Schweregrad, subkompensiert.

Begleitend: Bluthochdruck Stufe 2, Grad 2, hohes Risiko. Hintergrund: Fettleibigkeit.

Behandlung

Empfohlener Krankenhausaufenthalt in einem endokrinologischen Krankenhaus für die Auswahl der Therapie.

Modus - frei Diät - Tischnummer 9.

Änderung des Lebensstils - Gewichtsabnahme, erhöhte körperliche Aktivität.

Orale Antidiabetika:

Gliklazid zweimal täglich 30 mg, um Speisen anzunehmen, mit einem Glas Wasser zu spülen;
Glimepirid 2 mg einmal morgens.

Kontrolle des Blutzuckers in der Dynamik, mit dem Versagen der Therapie den Übergang zu Insulin.

Normalisierung des Blutdrucks

Lisinopril 8 mg zweimal täglich vor den Mahlzeiten.

Krankheitsgeschichte
Diabetes mellitus Typ II, mittlerer Schweregrad, subkompensiert

Krankheitsgeschichte

Voller Name die Kranken

Klinische Diagnose; Diabetes mellitus Typ II, mäßig, subkompensiert.

Alter: 62 Jahre.

Daueraufenthalt:

Sozialstatus: im Ruhestand

Verfügbar am 29. September 2005

Überwachungsdatum: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Beschwerden von Schwäche, Müdigkeit, Schwindel, gelegentlich besorgtem Durst, Juckreiz, trockener Haut, Taubheit der Extremitäten.

2. Die Patientin betrachtet sich seit Mai 2005 als Patientin. Diabetes mellitus wurde erstmals in der Zeit nach dem Infarkt entdeckt, als sie wegen eines Herzinfarkts behandelt wurde und ein erhöhter Blutzuckerspiegel festgestellt wurde. Seit Mai 2005 wurde der Patient in die Registrierung der Apotheke gebracht, die Behandlung wurde verschrieben (Diabeton 30 mg). Hypoglykämische Medikamente sind gut verträglich.

3. Neben Diabetes leidet der Patient an Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems: 5 Jahre Hypertonie, im Mai 2005, erlitt ein Herzinfarkt.

4. Das zweite Kind in Folge geboren. Nach Alter gewachsen und entwickelt. In der Kindheit litt sie an allen Infektionen der Kinder. Sie arbeitete als Buchhalterin, die Arbeit ist mit psychischem Stress verbunden. Es gab keine chirurgischen Eingriffe. Erkältungen anfällig. Zu den Angehörigen von Patienten mit Diabetes gehört dies nicht. Die Familie hat eine ruhige Atmosphäre. Keine schlechten Gewohnheiten. Die Menstruation ab dem 14. Lebensjahr verlief regelmäßig. Die materiellen Lebensbedingungen sind zufriedenstellend. Er wohnt in einer komfortablen Wohnung.

Der allgemeine Zustand des Patienten: zufriedenstellend.

Höhe 168 cm, Gewicht 85 kg.

Gesichtsausdruck: Sinnvoll

Haut: normale Farbe, die Hautfeuchtigkeit ist mäßig. Turgor reduzierte sich.

Art der Haarverteilung: Frauentyp.

Sichtbare rosa Schleimhäute, moderate Luftfeuchtigkeit, Zungenweiß.

Unterhautfettgewebe: hoch entwickelt.

Muskeln: Der Entwicklungsgrad ist zufriedenstellend, der Ton bleibt erhalten.

Gelenke: schmerzhaft bei Palpation.

Periphere Lymphknoten: nicht vergrößert.

- Die Form der Brust: normostenichesky.

- Thorax: symmetrisch.

- Die Breite der Interkostalräume ist moderat.

- Epigastrischer Winkel nach rechts.

- Schulterblatt und Schlüsselbein stehen schwach hervor.

- Art der Atembrust.

- Die Anzahl der Atembewegungen pro Minute: 18

- Palpation der Brust: Die Brust ist elastisch, der Stimmtremor ist an symmetrischen Stellen gleichermaßen schmerzlos.

Vergleichende Perkussion: klarer Lungenschall an symmetrischen Teilen der Brust.

Die Breite der Krening-Felder beträgt auf beiden Seiten 8 cm.

Höhe der Stehplatten vorne

3 cm über dem Schlüsselbein

Höhe der Stehkrone hinter

7 Halswirbel

Auf okolovrudnoy Linie

Oberkante 4 Rippen

In der mittleren Klavikularlinie

Auf der vorderen Axillarlinie

Auf der mittleren Axillarlinie

Auf der hinteren Axillarlinie

Auf der Skapulalinie

Auf der paravertebralen Linie

Spinöser Prozess X-Stapel. Wirbel

Atmungsauslenkung der unteren Lungenkante: 1,5 cm entlang der hinteren Axillarlinie beim Einatmen, beim Ausatmen - 1 cm.

Vesikelatmung ist zu hören, pleurale Reibungsgeräusche werden nicht erkannt.

Herz-Kreislauf-System.

Inspektion: gedämpfte Herztöne, rhythmisch, HR-72 Schläge / Min. Impuls zufriedenstellende Füllung und Spannung HL-140/100 mm. Hg-st. Das trophische Gewebe der unteren Extremitäten wird durch diabetische Makroangiopathie beeinträchtigt.

- Der apikale Impuls befindet sich im 5. Interkostalraum 1,5-2 cm seitlich der linken Mittellinie (Normalkraft, begrenzt).

-Der Durchmesser der relativen Mattheit des Herzens: 12-13 cm

-Die Breite des Gefäßbündels: 6-7 cm, 2 Interkostalraum links und rechts (entspricht der Breite des Brustbeins)

-Herzkonfiguration: normal.

4 Interkostalraum 1 cm rechts von der Brustbeinkante

4 Interkostalraum am linken Rand des Brustbeins

5 Interkostalraum 1,5-2 cm seitlich der linken Mittellinie

Aus dem Bereich des apikalen Impulses zur Mitte (2,5 cm medial)

Parasternale Linie 3 Interkostalraum

Parasternale Linie 4 Interkostalraum

Die Lippen sind hellrosa, etwas feucht, es gibt keine Risse und Geschwüre. Schleimhäute blassrosa, feuchte, pathologische Veränderungen wurden gefunden. Zunge rosa, feucht, weißlich blühend, Papillen gut entwickelt. Zahnfleisch rosa, ohne Blutungen und Geschwüre.

Pharynx: Die Schleimhaut ist hellrosa, die Tonsillen sind nicht hyperämisch, leicht vergrößert, die Arme und die Zunge sind nicht hyperämisch. Keine Razzien Rückwand ohne pathologische Veränderungen.

Speicheldrüsen sind nicht vergrößert, schmerzlos, die Haut im Bereich der Drüsen wird nicht verändert, Schmerzen beim Kauen und Schlucken.

Der Bauch der Normalform, symmetrisch, nicht geschwollen, Vorsprünge, Rückzüge, keine sichtbare Welligkeit. Die Bauchwand ist an der Atmung beteiligt, es gibt keine Narben, keine sichtbare Peristaltik. Beim Perkussieren und Klopfen auf der gesamten Oberfläche - Trommelfellklang, Schmerzen, Anspannung der Bauchwand - fehlt die Fluktuation.

Bei oberflächlicher Palpation fehlt die Spannung der Bauchwand, es gibt keine Schmerzen, keine Dichtungen. Wellensymptom, Mendel-Symptom, Shchetkin-Blumberg-Symptom sind negativ.

Bei speziellem Palpation gibt es keine Diskrepanz der Rectus abdominis-Muskeln. Auskultation: Darmperistaltik ist normal.

Bei Betrachtung von der Leber aus nicht vergrößert. Mit einer tiefen gleitenden methodischen Palpation entlang Obraztsovo-Strazhesko entlang der rechten Mittelklavikularlinie ragt die Unterkante der Leber nicht unter dem unteren Tränenbogen hervor. Beim Abtasten ist der Leberrand scharf, schmerzlos, weich, die Oberfläche ist glatt und glatt.

Palpation des zystischen Punktes, der epigastrischen Zone, der Choledo-Pankreas-Zone, des Phrenicus-Punktes, des Akromialpunktes, des Skapulawinkelpunkts und des Wirbelpunktes sind schmerzlos.

Mit Perkussion: die Grenzen der Leber

oberer - 6 Interkostalraum in der Mittelklavikularlinie.

unten - am rechten Rand des Rutenbogens.

Schmerzen während der Perkussion und des Klopfens fehlen.

Dimensionierung nach Kurlov:

n in der Mittellinie - 6,5 cm

n auf der mittleren Klavikularlinie - 9 cm

n am linken Küstenbogen - 5 cm

Stuhl: 1 mal in 2-3 Tagen. Verstopfung oft quälen.

Milz: keine sichtbare Zunahme.

- Oberer Rand - Rand 8

- Die untere Grenze beträgt 1 cm nach innen vom Rutenbogen.

Maße mit Schlagzeug: Länge - 7,5 cm, Breite - 4,5 cm, Milz ist nicht tastbar.

Auf der Seite der urogenitalen, nervösen, endokrinen Systeme nicht Abnormalitäten.

Aufgrund von Beschwerden, klinischen und Labordaten wurde eine Diagnose gestellt: Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes, mittelschwere, subkompensierte Polyneuropathie.

1. Allgemeiner Urin- und Bluttest

2. BH-Bluttest

3. Studie über Blutzucker - jeden zweiten Tag. Glykämisches Profil

4. Röntgenaufnahme der Brust

6. Höhe, Gewicht des Patienten

7. Konsultationen von engen Spezialisten: Augenarzt, Neuropathologe, Dermatologe.

Datenlaborstudien.

Komplettes Blutbild 15.08.05

Erythrozyten 4,6 * 10 12 / l

Hämoglobin 136 g / l

Farbindikator 0,9

Leukozyten 9,3 * 10 9 / l

Allgemeine Urinanalyse 15.08.05

Tägliche Zuckerschwankung

1. Fasten 7,3 mg /%

2. nach 2 Stunden 10,0 mmol / l

3. nach 4 Stunden 7,0 mmol / l

CSR für Syphilis "-" 19.08.05

HIV-Infektion nicht entdeckt 19.08.05

1. Augenarzt vom 17.08.05

Beschwerden: Flackern vor den Augen von Fliegen, Nebelgefühl, verschwommene Objekte, verminderter Sehschärfe.

Schlussfolgerung: diabetische Angioretinopathie.

2. Neurologe vom 19.08.05

Beschwerden: Ziehen, dumpfer Schmerz, Kribbeln, Kribbeln, Frösteln, Taubheitsgefühl, Frösteln und gelegentlich Krämpfe in den Wadenmuskeln, Ermüdung der Beine bei körperlicher Anstrengung, Verletzung der Empfindlichkeit.

Schlussfolgerung: distale Polyneuropathie

Gründe für die Ätiologie und Pathogenese.

Ich verbinde die Entwicklung von Typ-2-Diabetes mit beruflicher Tätigkeit. Nervöser Stress, der zu den monatlichen, vierteljährlichen Jahresberichten und der Haftung beigetragen hat, ist zu einem ätiologischen Hauptfaktor geworden, der die Entwicklung der Krankheit verursacht hat. Eine wichtige Rolle spielte auch der Verzehr kalorienreicher Lebensmittel mit einer großen Anzahl leicht verdaulicher Kohlenhydrate, Süßigkeiten, Mangel an Pflanzenfasern und einem inaktiven Lebensstil des Patienten. Die spezifizierte Art der Ernährung, körperliche Inaktivität und der Stressfaktor sind eng miteinander verbunden und tragen zur Verletzung der Insulinsekretion und zur Entwicklung der Insulinresistenz bei. Progressiver Insulinmangel und seine Wirkungen sind zur Hauptursache für Stoffwechselstörungen und klinische Manifestationen von Diabetes geworden. Störung des Kohlenhydratstoffwechsels, gekennzeichnet durch die Bildung einer übermäßigen Menge an Sorbit, die sich in den Nervenenden, der Retina und der Linse ansammelt, was zu deren Niederlage beiträgt, ist einer der Mechanismen der Entwicklung von Polyneuropathie und Katarakten, die beim Patienten beobachtet werden.

Typ 2 Diabetes mellitus, Insulin-unabhängig, subkompensiert, mittlerer Schweregrad. Komplikationen: Angioretinopathie, distale Polyneuropathie.

· Die Anzahl der Broteinheiten pro Patient und Tag beträgt 20 XE

Frühstück 1 (5 XE):-Kefir 250 mg

-gekochter Brei 15-20 g

Schlag 2 (2 XE): -Kompott aus getrockneten Früchten

Typ-II-Diabetes

National Medical University. A. A. Bogomolets.

Kopf Abteilung: prof. Bodnar P.N.

Lehrer: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Haupterkrankung: Diabetes Mellitus Typ II. Mittlerer Schweregrad Stadium der Dekompensation.

Komplikationen: Diabetische hypertensive Angiopathie der Netzhaut. Diabetische Polyneuropathie.

Verwandte Krankheit: isolierte systolische arterielle Hypertonie.

Kurator: 4. Jahr Student 4 Gr.

Ich süße Fakultät

National Medical University. A. A. Bogomolets.

Kopf Abteilung: prof. Bodnar P.N.

Lehrer: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Haupterkrankung: Diabetes Mellitus Typ II. Mittlerer Schweregrad Stadium der Dekompensation.

Komplikationen: Diabetische hypertensive Angiopathie der Netzhaut. Diabetische Polyneuropathie.

Verwandte Krankheit: isolierte systolische arterielle Hypertonie.

Kurator: 4. Jahr Student 4 Gr.

Ich süße Fakultät

Voller Name - Khimochka Tatiana Ivanovna

Alter - 53 Jahre.

Adresse: Kiew, st. Semashko 21.

Arbeitsort: Presse Ukraine Press

Datum der Zulassung zur Klinik: 06.02.2007.

Bei der Befragung klagt der Patient über Durst, trockenen Mund, eine Zunahme der freigesetzten Urinmenge, Juckreiz der Haut, eine Abnahme des Körpergewichts um 7 kg in letzter Zeit, eine Abnahme des Sehschärfens. Der Patient weist auf Schwäche, Ermüdung bei den Hausaufgaben, Schwindel und Kopfschmerzen hin, die mit einem Blutdruckanstieg einhergehen.

Die Patientin erfuhr, dass sie 1998 an Typ-2-Diabetes erkrankt war, als sie Durst bekam, Juckreiz, Metallgeschmack im Mund, Gewichtsverlust, eine Erhöhung des Urins, ein Anstieg des Blutzuckerspiegels auf 6,1 mmol / l während der Untersuchung in der Klinik. Der Bezirksarzt wurde hinsichtlich der Diät beraten und Glibenclamid wurde verschrieben. Die Untersuchung in der Klinik ergab im Jahr 2000 einen Blutzuckerspiegel von 8,2 mmol / l. Glykofazh wurde für 3 Tabletten und Diätkorrektur verschrieben. Im Jahr 2003 wurde der Patient routinemäßig in eine endokrinologische Klinik eingeliefert, in der 8 Einheiten Insulin verabreicht wurden und iv Espolipon verabreicht wurde. Bei der letzten Untersuchung des Patienten in der Klinik erreichte die Glykämie 13 mmol / l, womit der Patient am 06.02.2007 in der Endokrinologischen Klinik in ein Krankenhaus eingeliefert wurde.

Geboren am 29.12.1953 in Vollzeit, aufgewachsen in einer Familie mit günstigen sozialen Bedingungen. Die Familie wuchs und wurde mit zwei jüngeren Brüdern großgezogen. Die Pubertät war ereignislos und es gab keine Verzögerung oder Beschleunigung der sexuellen Entwicklung. Menstruation wurde ab 17 Jahren, schmerzlos, Wechseljahre 48 Jahre hergestellt. Verletzungen und Operationen gab es nicht. Atemwegserkrankungen schmerzen 1-2 Mal im Jahr. Allergische Anamnese ist nicht belastet. Raucht nicht, missbraucht keinen Alkohol, nimmt keine Drogen. Psychische, Geschlechtskrankheiten, Hepatitis, Tuberkulose leugnet. Bluttransfusionen wurden nicht durchgeführt. Es gab keine Produktionsgefahren. Vererbung ist nicht belastet.

Der allgemeine Zustand des Patienten: zufriedenstellend.

Patientenposition: aktiv.

Gesichtsausdruck: normal.

Art der Verfassung: richtig.

Haut, Pzhk und sichtbare Schleimhäute.

Die Haut hat eine normale Farbe. Keine pathologischen Elemente gefunden Turgor reduzierte sich. Luftfeuchtigkeit ist normal. Die Stärkung des Hautbildes, die Tortuosität und die Ausdehnung der oberflächlichen Venen sind nicht ausgeprägt. Die Nägel sind glatt, glänzend, ohne Querstreifen, an den Zehen verändert. Das subkutane Fettgewebe ist übermäßig entwickelt und gleichmäßig verteilt. Pastoznost, kein Ödem. Die Schleimhäute der Lippen, des Mundes, der Bindehaut und der Nasengänge sind hellrosa, sauber und ohne Ausfluss. Sclera normale Farbe.

Bei der Untersuchung von Lymphknoten erhöht sich die Anzahl der einzelnen Zervikalknoten bis zu 3 mm im Durchmesser, schmerzlos, elastisch und mobil. Die inguinalen Lymphknoten sind tastbar, mehrfach, bis zu 4 mm, schmerzlos, elastisch, unbeweglich. Andere lymphatische Knotengruppen (subclavia, ulnar, axillaris, femoralis, popliteal) sind nicht tastbar, was normal ist.

Die Pulsation an den Gefäßen der Beine auf beiden Seiten wird nicht verändert. Pulsation der Aorta wird nicht erkannt. Krümmung und sichtbares Pulsieren der Schläfenarterien, „Karotidentänze“, Myussetts Symptom und kein Kapillarpuls. Die Venen der Extremitäten sind nicht überfüllt. Es gibt keine vaskulären Sternchen und „Caput-Medusen“. Der venöse Puls wird nicht erkannt. Arrhythmie (Pulsus Unregelmässigkeit), Frequenz - 64 Schläge pro Minute, kein Pulsdefizit, intensiver, harter Puls (Pulsus durus), voll (Pulsus plenus) Die Pulswelle wird an den Schläfen-, Karotis-, Femur-, Popliteal- und Arterien des Fußes palpiert. und Venen I- und II-Töne werden bei aa.carotis communis und aa subclaviae abgeschält, an anderen Arterien gibt es keine Töne. Kein Geräusch ist zu hören. Über den Venen sind keine Töne oder Geräusche zu hören. Der Blutdruck beträgt 200/80 mm Hg. Herzhöcker, Verstärkung des Apikalimpulses, Vorsprünge in der Aorta, Pulsationen oberhalb der Pulmonalarterie sowie epigastrische Pulsationen in orthostatischen und klinostatischen Positionen nicht

erkannt. Bei der Palpation der Herzregion wird der apikale Impuls im V-Interkostalraum medial von der mittleren Klavikularinie von 2 cm bestimmt, nicht diffus (2 cm breit), nicht verstärkt. Das Drücken eines rechten Ventrikels ist nicht definiert. Mit Auskultation gedämpfte Herztöne. Schwächung, Spaltung und Spaltung von Herztönen, Galopprhythmus, zusätzliche Töne (Klicken zum Öffnen der Mitralklappe, ein zusätzlicher systolischer Ton) und Herzgeräusche wurden nicht erkannt. Mit der Perkussion des Herzens markierte die Erweiterung der Grenzen nach links. Herzgröße: Durchmesser (die Summe aus zwei Abständen der rechten und linken Herzkante von der Mittellinie des Körpers) - 14 cm, lang (Abstand vom rechten Gefäßwinkel bis zum äußersten linken Punkt der Herzkontur) - 15 cm Die Breite des Gefäßbündels beträgt 6,5 cm Konfiguration.

Das Atmen durch die Nase ist frei. Schmerzen in der Nasenwurzel sowie der Stirn- und Kieferhöhle beim Klopfen oder Drücken Nr. Keine Schmerzen beim Sprechen oder Schlucken. Die Stimme ist leise. Der Kehlkopf wird nicht verändert. Der Hals hat eine regelmäßige Form. Thorax normostenichesky, Verformungen nicht erkannt. Die Schlüsselbeine befinden sich auf derselben Ebene. Die Fossa supraklavicularis und subclavia sind zufriedenstellend exprimiert, befinden sich auf derselben Ebene und verändern ihre Form beim Atmen nicht. Die Klingen sind symmetrisch und bewegen sich synchron mit dem Atemzug. Art der Atmung ist gemischt. Rhythmisches Atmen - 16 Schläge pro Minute. Die rechte und linke Brusthälfte bewegen sich synchron. Hilfsmuskeln beim Atmen sind nicht beteiligt. Palpation der Brust schmerzlos. Der Brustkorb ist elastisch, die Stimme zittert in symmetrischen Bereichen gleich stark. Hripa und Kreppungen nicht. Mit Perkussion über den vorderen, seitlichen und hinteren Lungenabschnitten in symmetrischen Bereichen ist der Perkussionslaut pulmonal. Bei topographischer Percussion wurden keine Auffälligkeiten festgestellt. Bei der Auskultation der Lunge - bestimmt durch physiologische vesikuläre Atmung über der Vorderseite, der Seite und dem Rücken der Lunge. Zusätzliches Atemgeräusch wurde nicht erkannt. Bei der Untersuchung der Bronchophonie über symmetrischen Lungenteilen werden dieselben unleserlichen Geräusche gehört, die der Norm entsprechen.

Bauchorgane.

Der Mundgeruch ist normal. Die Schleimhaut des Mundes, Zahnfleisch - hellrosa Farbe, sauber, normale Luftfeuchtigkeit. Die Schleimhaut der Wangen, der Lippen und des harten Gaumens ist rosa. Zähne - falsch. Sprache - normale Größen, nass, sauber; Zahnspuren am Zungenrand, Risse, Geschwüre, Altersflecken wurden nicht gefunden. Zev blinkt ohne Änderungen. Ein Bauch der Normalform, eine Konfiguration. Asymmetrie, Auswölbung, venöse Kollateralen, sichtbare Peristaltik wurde nicht festgestellt. Die Muskelspannung der vorderen Bauchwand ist nicht definiert. Bei der Untersuchung des Magenbereichs wurden keine Veränderungen festgestellt. Bei der Perkussion wird die Untergrenze 3 cm über dem Nabel bestimmt, was durch Auskultophritie bestätigt wird. Bei der Palpation wird die Flüssigkeit in der Bauchhöhle nicht durch die Fluktuationsmethode bestimmt. Der Zustand des Nabels, weiße Linie, Leistenringe unverändert. Die größere Krümmung befindet sich 3 cm über dem Nabel, die Bauchwand ist flach, elastisch, beweglich und schmerzlos. Bei oberflächlicher leichter Palpation des Bauches keine Schmerzen. Mit tiefem Darm Palpation: Der Sigma ist korrekt positioniert, 2 cm im Durchmesser, elastisch, die Wand ist glatt, eben, beweglich, schmerzfrei, kein Rumpeln. Caecum - befindet sich korrekt, Durchmesser 3 cm, elastisch, die Wand ist glatt, glatt, beweglich, schmerzlos, kein Rumpeln. Quer ist der Doppelpunkt 2 cm über dem Nabel, 3 cm im Durchmesser, elastisch, die Wand ist glatt, eben, beweglich, schmerzlos, es gibt kein Rumpeln. Der aufsteigende Teil des Dickdarms ist korrekt positioniert, Durchmesser 2,5 cm, elastisch, die Wand ist glatt, eben, beweglich, schmerzlos, es gibt kein Rumpeln. Der absteigende Abschnitt ist korrekt angeordnet, der Durchmesser beträgt 2 cm, elastisch, die Wand ist glatt, eben, beweglich, schmerzlos, es gibt kein Rumpeln. Bauchspeicheldrüse ist nicht tastbar, was die Norm ist. Typische Punkte sind schmerzlos. Bei der Perkussion der Leber festgestellt:

relative obere Grenze entlang der Linea clavicularis dextra - Mitte-VI-Rippe;

absolute Mattheit entlang der Linea clavicularis dextra von oben - unterer Rand der VI-Rippe;

Die linea clavicularis dextra-Grenze an der Unterseite fällt mit dem Rand des Rippenbogens zusammen.

die obere Grenze entlang der Linea mediana anterior ist die Basis des Xiphoidprozesses;

die untere Grenze entlang der Linea mediana anterior - zwischen dem oberen und mittleren Drittel des Abstands vom Nabel zur Basis des Xiphoid-Prozesses;

linker Rand entlang der Küstenlinie - linea parasternalis sinistra.

Die Ordinaten von Kurlov betragen 10, 9 und 8 cm Bei oberflächlicher Palpation der Leber wurden keine Schmerzen festgestellt. Bei tiefem Atemzug geht der Leberrand um 0,5 cm entlang der Linea clavicularis dextra unter dem Rand des Rippenbogens hervor. Der Rand der Leber ist elastisch, glatt, scharf, glatt und schmerzlos. Bei Betrachtung aus dem Gallenblasenbereich wurden keine Änderungen festgestellt. Palpation schmerzlos (Symptom Courvoisier - negativ). Symptome Zakharyen-Mendel, Obraztsova-Merr, Ortner, Frenikus-Symptom negativ. Die Milz ist nicht tastbar, was normal ist. Bei der Durchführung von Schlagzeug identifiziert:

die obere Grenze der Linea axillaris medialis sinistra ist der neunte Rand;

untere Schranke an Linea axillaris medialis sinistra - XI-Kante;

hinterer oberer Pol - Linea scapularis sinistra;

vorderer unterer Pol Linea costoarticularis.

Der Durchmesser der Milz - 6 cm, Dlinnik - 12 cm.

Niere und Harnwege.

Bei Betrachtung aus dem Nierenbereich wurden keine Merkmale festgestellt. Die linke und die rechte Niere in horizontaler und vertikaler Position sind nicht tastbar. Das Symptom von Pasternack ist negativ. Die Blase ist nicht definiert, Perkussionsgeräusche über dem Schambein ohne Abstumpfen.

Die Muskeln der Gliedmaßen und des Rumpfes entwickeln sich zufriedenstellend, der Tonus und die Kraft bleiben erhalten. Das Knochensystem ist korrekt geformt. Verformungen des Schädels, der Brust, des Beckens und der Röhrenknochen nicht. Plattfuß Nr. Haltung ist richtig. Palpation und Knochenpercussion sind schmerzlos. Alle Gelenke sind nicht vergrößert und haben keine Einschränkungen hinsichtlich passiver und aktiver Bewegungen, Schmerzen während der Bewegung, Knirschen, Konfigurationsänderungen, Hyperämie und Schwellung nahegelegener Weichteile.

Intellekt, Sprache, Mimikry - normal. Asymmetrie des Gesichts, Geschmeidigkeit der Nasolabialfalte, keine Abweichung der Zunge zur Seite. Die Breite und Gleichmäßigkeit der inneren Risse bleiben unverändert. Die Schüler bewegen sich synchron, die Reaktion auf Licht und Akkommodationen ist die gleiche, normal. Gang normal In der Pose von Rombergstall. Dermographismus - weiß, hartnäckig. Bewegung koordiniert, zuversichtlich. Schmerz und Tastempfindlichkeit werden nicht verändert. Das allgemeine Zittern der Finger ausgestreckter Hände ist nicht der Fall.

Interne Sekretorgane.

Hypophyse Hypothalamus: Das Wachstum des Patienten ist normal. Beschleunigungen und Wachstumsverzögerungen markierten nicht. Im letzten Monat verlor die Masse 7 kg. Der Körper ist proportional. Appetit wird nicht verändert. Durst: Die Flüssigkeitsmenge, die Sie trinken, beträgt bis zu 3 Liter pro Tag. Polyurie, Urinausstoß bis zu 2 Liter. Es gibt keine Veränderungen seitens der Brustdrüsen.

Die Schilddrüse: Der Grad der Schilddrüse I, die Konsistenz wird nicht verändert, der Ort der Gebärmutterhalskrebs, die Oberfläche ist glatt. Palpation schmerzlos. Lymphdrüsen des Halses unverändert. Exophthalmus, Ptosis, Ödeme, Strabismus, trophische Augenläsionen, Tremor des gesamten Körpers oder seiner Einzelteile fehlen. Schüler sind normal.

Die Schilddrüsen: muskuläre Normotonie. Eine Erhöhung der Erregbarkeit des neuromuskulären Apparates, Symptome von Chvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann fehlen. Tropische Veränderungen an Nägeln, Haaren, Zähnen und Knochenverformungen werden nicht beobachtet.

Nebennieren: gleichmäßige Verteilung des Fettgewebes. Pigmentierung, Virilisierung, Haarausfall wird nicht beobachtet.

Gonaden: Veränderungen der Genitalien werden nicht beobachtet. Die Stimme ist normal. Weibliches Haarwachstum. Die Brustdrüsen normaler Größe. Uterusblutung fehlt.

Typ-II-Diabetes

Anamnese der Lebenskrankheit des Patienten, seine Beschwerden bei der Aufnahme. Plan der Raduntersuchung des Patienten, Analyse der Ergebnisse. Gründe für die Diagnose: diabetische Mikroangiopathie der unteren Extremitäten. Der Behandlungsplan für diese Krankheit, die Prognose für das Leben.

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Staatliche Bildungseinrichtung für höhere berufliche Bildung

"Saratov State Medical University

zu ihnen. V.I. Razumovsky Bundesamt für Gesundheit und soziale Entwicklung

(GOU VPO Saratov Staatliche Medizinische Universität VI Razumovsky Roszdrav)

Abteilungsleiter: D.M., Prof. Rodionova T.I.

Alter: 78 Jahre alt (02.08. 1934)

Die klinische Hauptdiagnose: Diabetes mellitus Typ II, das Stadium der Dekompensation von Stoffwechselprozessen.

Komplikationen: Chronische zerebrale Ischämie gemischten Ursprungs. Diabetische Retinopathie ist ein nicht proliferatives Stadium. Diabetische Mikroangiopathie der unteren Extremitäten. Distale diabetische Polyneuropathie. Fetthepatose.

Verwandte: Arterielle Hypertonie Grad 3, Risiko 4. Arteriosklerose der Aorta, der Koronargefäße, der Hirngefäße. Zustand nach Resektion der linken Brust im Jahr 2005 bezüglich Krebs mit anschließender Chemotherapie.

Hintergrund: Adipositas-Grad IIa.

2. Alter: 78 Jahre alt (02.08.1934)

4. Adresse: Saratov.

5. Beruf: Rentner

6. Datum der Zulassung zur Klinik: 12.10.12.

7. Was ist die medizinische Einrichtung, die in die Klinik geschickt wird: eine Klinik am Wohnort

8. Die Diagnose der überweisenden medizinischen Einrichtung: Typ II-Diabetes, zunächst das Stadium der Dekompensation von Stoffwechselprozessen.

9. Klinische Diagnose:

Primär: Typ II Diabetes mellitus, zuerst identifiziert, Stadium der Dekompensation von Stoffwechselprozessen.

Verwandte: CHD. Arterielle Hypertonie 3 Grad, Risiko 4. Arteriosklerose der Aorta, der Koronargefäße, der Hirngefäße. Zustand nach Resektion der linken Brust im Jahr 2005 bezüglich Krebs mit anschließender Chemotherapie.

Hintergrund: Fettleibigkeit Grad IIa.

· Bei der Aufnahme klagte der Patient über trockenen Mund, anhaltenden Durst, vermehrtes Wasserlassen, einschließlich Nachtwasserlassen, Erhöhung des Urinvolumens, Erhöhung des Blutzuckers auf 12 mmol / l;

· Jucken in der Leistengegend.

· Schmerz, Taubheit und Kälte der Füße;

Gedächtnisstörungen, wiederkehrende Kopfschmerzen ohne klare Lokalisation, Schwindel;

· Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust von 7 kg in den letzten 3 Monaten, allgemeine Schwäche.

Er hält sich seit Juni 2012 für einen Patienten, als er anfing, die oben genannten Beschwerden zu feiern. Die Symptome entwickelten sich allmählich. Zu Beginn des Sommers wurden die Beschwerden mäßig geäußert, sie ging nicht zum Arzt.

Anfang Oktober verschlechterte sich der Zustand des Patienten erheblich (die Schwäche nahm zu, der Gewichtsverlust betrug 7 kg, der Durst wurde viel häufiger gestört, das Wasserlassen trat bis zu 15 Mal pro Tag auf, 3 davon in der Nacht, Juckreiz trat in der Leistengegend auf).

Mit diesen Beschwerden wandte sich der Patient an die Klinik am Wohnort. Dem Bezirksarzt wurden Laboruntersuchungsmethoden verschrieben und es wurde ein Anstieg des Blutzuckerspiegels auf 14 mmol / l und das Vorhandensein von Aceton im Urin (+) festgestellt. Die Diagnose wurde gestellt: Diabetes mellitus Typ II, zunächst das Stadium der Dekompensation von Stoffwechselprozessen identifiziert. 12.10.12 Der Patient wurde in die 9GKB, Abteilung für Endokrinologie für Notfallindikationen, eingeliefert.

Der Patient wohnt in Saratow, in seiner eigenen Wohnung. Das ____ funktioniert nicht. Die Menstruation ab dem 18. Lebensjahr ist schmerzlos. Wechseljahre mit 44 Jahren. Hatte 2 Schwangerschaften, 2 endeten mit der Geburt. Wuchs und entwickelte sich entsprechend ihrem Alter.

Arbeitsort: pensioniert.

Prof. Während der gesamten Arbeitszeit gab es keinen Schaden.

Von früheren Krankheiten bemerkt er OAR, Influenza.

Tuberkulose, Syphilis, Hepatitis, HIV bestreitet.

Allergische Anamnese ist nicht belastet.

Erbkrankheiten in der Familie dort.

In Kontakt mit infektiösen Patienten kam es nicht.

Bluttransfusionen wurden nicht durchgeführt.

Operation: Resektion der linken Brust im Jahr 2005 bei Krebs, gefolgt von einer Chemotherapie.

Begleiterkrankungen: Die arterielle Hypertonie von 3 Grad, das Risiko 4 wird von einem Hausarzt in einer Klinik am Wohnort auf 55 Jahre festgesetzt, Medikamente verschrieben. Er nimmt ständig blutdrucksenkende Medikamente ein (er erinnert sich nicht an den Namen). Herzinfarkte waren Schlaganfälle nicht.

Objektive Untersuchung des Patienten

Zum Zeitpunkt der Überwachung ist der Zustand des Patienten relativ zufriedenstellend. Das Bewusstsein ist klar. Position: aktiv Der Ausdruck von Gesicht und Augen ist müde.

Höhe: 150 kg, Gewicht - 68,7 kg. BMI = 30,5. Körpertemperatur 36,6 ° C

Die Haut und die sichtbaren Schleimhäute von normaler Farbe, ohne pathologischen Hautausschlag und Pigmentierung, verringert den Hautturgor.

Ändern des Hauttrophismus der Gliedmaßen: Die Haut ist trocken, Hände und Füße fühlen sich kühl an.

Der Zustand der Nägel und Haare: spröde Nägel, Verdickung. Haar dünn

Lymphknoten sind nicht tastbar.

Das subkutane Fettgewebe ist übermäßig entwickelt und gleichmäßig verteilt. Es gibt kein Ödem.

Muskelsystem: keine Pathologie.

Es gibt keine pathologischen Krümmungen der Wirbelsäule, keine Deformitäten der Beckenknochen. Die Bewegung in allen Gelenken ist völlig schmerzlos.

Herz-Kreislauf-System

Die Form der Brust im Herzen wird nicht verändert. Herzschlag, "Tanzende Karotis", Schwellung der Jugularvenen sowie epigastrische Pulsation fehlen. Herzfrequenz 88 pro Minute.

Impuls 90 Schläge / Minute, rhythmisch, voll, gute Größe, nicht angespannt. Die Pulsation an den peripheren Arterien wird bestimmt.

Apikaler Impuls im 5. Interkostalraum 2 cm außerhalb der linken Mittellinie. Apikaler Impuls verschüttet, hoch. Herzschlag, systolischer, diastolischer Tremor wird nicht durch Abtasten bestimmt.

Grenzen der relativen Herzinsuffizienz:

Rechts - 4 Interkostalraum am rechten Rand des Brustbeins.

Obere - zwischen der linken Linie okolodrudnaya und dem Brustbein auf Ebene 3 des Intercostalraums.

Links - 5 Interkostalraum 2 cm außerhalb der linken Mittellinie.

HÖLLE -160/90. Über alle auskultatorischen Punkte werden die rhythmischen Töne stummgeschaltet. 1 Ton an der Spitze und an dem Punkt, an dem die Trikuspidalklappe lauter und länger als 2 Töne zu hören ist, 2 Ton an der Stelle, an der Aorta und der Lungenrumpf lauter zu hören sind 1. Es sind keine pathologischen Töne und Geräusche zu hören.

Die Art der Atmung ist Brust, es gibt keine Einschränkungen für die Beweglichkeit der Brustwand. Zum Zeitpunkt der Kuration gibt es keine Dyspnoe. Das Atmen durch die Nase ist nicht schwierig. Art der Zwerchfellatmung. Barwert 16 Bewegungen pro Minute. Die Form der Brust ist hypersthenisch, es gibt keine Deformität, sie ist schmerzlos beim Abtasten, die rechte und die linke Hälfte sind gleichmäßig in die Atmung involviert. Die Perkussion wird durch einen klaren Lungenklang bestimmt. Auskultation hörte vesikuläre Atmung, kein Keuchen, Stehhöhe der Lungenoberseite 3 cm vorne, 6 cm hinten, Krenigfeld 7 cm.

Vergleichende Perkussion: Auf den symmetrischen Teilen des Brustraums gleichen Volumens klare Lungen

untere Lunge

Vordere Axillarlinie

Mittlere Axillarlinie

Hintere Axillarlinie

Dornfortsatz des XI. Brustwirbels

Die Schleimhaut der Wangen des weichen und harten Gaumens, der Rachenrücken, die Gaumenbögen: rosa, feucht, klar. Die Mandeln gehen nicht über die Pfälzer Bögen hinaus. Die Mundhöhle ist sterilisiert. Das Zahnfleisch wird nicht verändert. Zunge mit weißer Blüte, an der Wurzel trocken. Der Magen ist symmetrisch, aktiv und gleichmäßig am Atmen beteiligt. Sichtbare Peristaltik, Hernienvorsprünge und Erweiterungen der V. saphena saphena vagina sind nicht definiert. Der Stuhl ist regelmäßig dekoriert.

Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich, schmerzhaft im Bereich des rechten Hypochondriums, die Divergenz der Musculus rectus abdominis fehlt, der Nabelring ist nicht verlängert. Peritoneal Symptome sind negativ. Peristaltik gerettet

Bei tiefer Palpation in der linken Beckenkammerregion wird durch eine zylindrische Form bestimmt, die dichte elastische Konsistenz des Sigmoiddarms in Form einer glatten, mäßig dichten Schnur mit einem Durchmesser von 1,5 cm. Schmerzlos, leicht verschiebbar. Im rechten Ilealbereich wird das Caecum in Form eines glatten, weichelastischen Zylinders schmerzlos palpiert. Quer wird der Dickdarm in der Nabelgegend in Form eines quer liegenden, nach unten gekrümmten, mäßig dichten Zylinders mit einem Durchmesser von 2,5 cm bestimmt. Wenn auf leerem Magen ein Geräusch über den Magen spritzt, wurde die Perkussionsmethode nicht erkannt.

Bei tiefer Palpation: Der Leberrand ragt 0,5 cm unter den Rändern des rechten Rippenbogens hervor.

Palpation der Gallenblase - die Gallenblasenpalpation ist nicht definiert. Bei tiefer Palpation ist die Milz nicht definiert.

Der Stuhl ist täglich dekoriert.

Bei der Untersuchung der Lendenwirbelsäulenregion wurden Rötungen, Schwellungen und Schmerzen nicht festgestellt. Es gibt keine Lendenmuskelbelastung. Das Klopfen der Symptome ist auf beiden Seiten negativ. Nieren, Palpation der Blase ist nicht definiert. Wasserlassen schmerzfrei, häufig. Nykturie

Nervensystem und Sinnesorgane

Bewusstsein gerettet Zeit- und raumorientiert. Psychosen fehlen. Verhalten ist aktiv. Gesellig Die Reflexe (Pharynx, Bauch, Sehnenperiosteal: Ellenbogen, Knie, Achilles) sind nicht beeinträchtigt. Meningeale Symptome (Nackensteife, Kernig-Symptom, Brudzinsky) fehlen.

Schüler mit normaler Form und Größe reagieren gut auf Licht. Die Bewegung der Augäpfel voll.

Es gibt keine Schlafstörung. Gedächtnis: reduziert. Wiederholte Kopfschmerzen treten ohne klare Lokalisierung auf. Das Sehvermögen ist reduziert, das Gehör und der Geruchssinn sind nicht gebrochen. In der Romberg-Position ist stabil.

Build: hypersthenisch. Das Unterhautfettgewebe ist zu stark entwickelt und gleichmäßig verteilt.

Höhe: 150 kg, Gewicht - 68,7 kg. BMI = 30,5

Weibliches Haarwachstum.

Die Schilddrüse wird nicht vergrößert. Exophthalmus fehlt.

Es gibt eine Verletzung der Empfindlichkeit der Art von "Handschuhen und Socken", die Tastempfindlichkeit wird reduziert.

Reduzierte Tast- und Temperaturempfindlichkeit der Zehen.

Taillenumfang 118 cm, Oberschenkelumfang 116. FROM / OB = 0,99.

Systolischer Blutdruck an den Beinen 110 mm. Hg Art.

Primär: Typ II Diabetes mellitus, zuerst identifiziert, Stadium der Dekompensation von Stoffwechselprozessen.

Hintergrund: Adipositas-Grad IIa.

1. Blutzucker auf nüchternen Magen (2 Mal pro Woche)

2. Glykämisches Profil

3. Komplettes Blutbild (in der Dynamik)

4. Zucker im täglichen Urin (2 Mal pro Woche)

5. Serumcholesterin, Lipidprofil

6. Transaminasen (Asphalt und Alanin im Serum)

7. Harnstoff, Kreatinin

9. Acetonurinqualität

10. Allgemeine Urinanalyse (in der Dynamik)

11. Probe nach Nechiporenko, Simnizki.

12. Serum Bilirubin und seine Fraktionen

14. Rheovasographie der unteren Extremitäten;

15. Ultraschall in einem Komplex (Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz);

17. Konsultation von Spezialisten:

1. Modus: stationär

2. Tabellennummer 9 (Diättherapie)

3. Glukose-senkende Medikamente.

4. Antihypertensiva (zur Behandlung von Bluthochdruck)

5. Zubereitungen von Alpha-Liponsäure (Behandlung der Polyneuropathie)

6. Nootropika (Behandlung von HIHM)

7. Antiaggregat-Therapie

9. Besuchen Sie die "School of Diabetes"

Daten zu weiteren Methoden der Forschung und Beratung von Ärzten anderer Fachrichtungen

12.10.12. Blutzuckertest

Blutzucker: 17,6 mmol / l

Urintest für Zucker und Aceton:

Harnzucker: 3 g / l

Farbe: hellgelb

Epithel: flach: signifikant

Erythrozyten: 8-10 in p / s modifiziert

Weiße Blutkörperchen: 7,2 * 109 / l

Blutplättchen: 307 Tausend

Neutrophie Stöcke: 0

Neutrophie Segment.: 69

Blutzucker 16,30: 12 mmol / l

Blutzucker 22,00: 13,3 mmol / l

Blutuntersuchungen auf RMP: negativ.

Biochemischer Bluttest:

Gesamtprotein - 60 g / l

Harnstoff - 7,7 mmol / l

Kreatinin - 114 umol / l

Gesamtbilirubin 14 µmol / l

gerade: 4 umol / l

indirekt 10 umol / l

Gesamtcholesterin: 6,2 mmol / l

Harnsäure: 357 Mikromol / Liter

13. 10.12. Glykämisches Profil

Blutzucker 07,00: 9,4 mmol / l

Blutzucker 12,00: 13,2 mmol / l

Blutzucker 16,30: 15,0 mmol / l

Blutzucker 22,00: 13,6 mmol / l

Urinaceton - negativ

Kratzen für i / g und Fäkalien für i / g nach der Kalantaryan-Methode (neg.)

Studie cr. auf RMP-EM für Syphilis mit Karte. Antigen (neg.)

14. 10.12 Urinaceton: negativ

Blutzucker 12,00: 7,4 mmol / l

Blutzucker 16,30: 11,4 mmol / l

Blutzucker 22,00: 7,6 mmol / l

15.10.12 Urinaceton: negativ

Blutzuckertest

Blutzucker: 6,6 mmol / l

10/16/12 Nechiporenkos Beweis

Leukozyten: 1250 Einheiten / ml

Erythrozyten: 0 u / ml

Zimnitsky-Urintest:

06.00-09.00: Menge von 200 ml., Spezifisches Gewicht: 1010

09.00-12.00: Menge von 200 ml., Spezifisches Gewicht: 1012

12.00-15.00: Menge 200 ml., Spezifisches Gewicht 1013

15.00-18.00: Menge 200 ml., Spezifisches Gewicht 1012

18.00-21.00: die Menge von 200ml., Der Anteil von 1011

21.00-00.00: Anzahl von 100 ml., Der Anteil von 1013

00.00-03.00: Anzahl von 100 ml., Der Anteil von 1012

03.00-06.00: Menge 200 ml., Spezifisches Gewicht 1013

Tagesdiurese 800 ml.

Nachtdiurese 600 ml.

Gesamtdiurese: 1400 ml.

Farbe: hellgelb

Epithel: flach: signifikant

15.10.12. Rheovasographie der unteren Extremitäten: Schlussfolgerung: Art der Durchblutung: Hauptbereich in allen Segmenten. Das Pulsblutvolumen ist im rechten Fuß, im rechten Unterschenkel deutlich verringert. Die Asymmetrie der Blutfüllung in den Schienbeinen (links ist um 40% geringer als rechts) und in den Füßen (links ist mit 26% geringer als rechts). Das Verhältnis der Blutfüllung des Fußes / Schienbeins rechts beträgt 1,35 (N = 1,4-1,6). Der regionale Gefäßwiderstand wird im rechten unteren Bein und Fuß erhöht, der linke Fuß wird reduziert und im linken unteren Bein normal.

EKG: Schlussfolgerung: Der Rhythmus ist korrekt, Sinus. HR 77 Schläge pro Minute. Die elektrische Achse des Herzens ist horizontal. Verletzung der intraventrikulären Überleitung. Moderate Veränderungen der T-Welle im Myokard des linken Ventrikels.

Schlussfolgerung: Ultraschall-Anzeichen einer Fetthepatose. In den Hals der Gallenblase ziehen. Diffuse Veränderungen der Bauchspeicheldrüse. Bilaterale Hydrocalikose.

Rücksprache mit dem Neurologen: Beschwerden über Gedächtnisstörungen, wiederkehrende Kopfschmerzen ohne klare Lokalisation, Taubheitsgefühl an Händen und Füßen. Anamnese studierte. Objektiv: Das Bewusstsein ist klar und ansprechbar. Geruch gerettet Das Sehvermögen ist reduziert, die Farbwahrnehmung ist intakt. Schüler D = S, die Reaktion auf Licht ist live, Augenschlitze D = S, die Bewegung der Augäpfel in voller Lautstärke. Konvergenz, Unterkunft gespart. Empfindlichkeit im Gesicht gerettet, Hornhaut, Bindehautreflexe gerettet. Nasolabial, Frontalfalten D = S; Es gibt keine Asymmetrie beim Schließen der Augen und beim Grinsen der Zähne. Hören ist normal. Schlucken frei, Reflex vom weichen Gaumen und der hinteren Rachenwand gerettet. Sprache in der mittleren Zeile, keine Sprachatrophie. Empfindlichkeit: Hepästhesie auf dem polyneuritischen Typ (in Form von "Handschuhen" und "Socken"). Bewegungsbereich: aktive Bewegungen in voller Lautstärke, Muskelkraft 5 Punkte, Muskeltonus wird nicht verändert. Muskelatrophie nicht. Sehnen- und Periostreflexe D = S. Bauch D = S. Es gibt keine pathologischen Reflexe. In der Pose von Romberg ist stabil..

Diagnose: Chronische zerebrale Ischämie gemischten Ursprungs (atherosklerotische, diabetische und hypertensive Ursache). Distale diabetische symmetrische Polyneuropathie, sensorisch-motorische Phase. Empfohlen: 1. Piracetam 20% -10,0 V / 1 Mal pro Tag Nr. 5, dann 125 mg Mexidol dreimal pro Tag für 1 Monat.

Gefäßchirurgische Beratung: Beschwerden über Schmerzen, Taubheitsgefühl in den unteren Gliedmaßen. Mit den Daten RVG vertraut gemacht. Status localis: arterielle Zirkulation in den Extremitäten des Haupttyps, kompensiert. Anzeichen einer diabetischen Angiopathie - eine Welligkeit an der Peripherie bleibt erhalten, reduziert.

Diagnose: Diabetische Mikroangiopathie der unteren Extremitäten.

Empfohlen: Ambulante Tabletten Doxy-Saum 0,5 bis 1 Tab. 2 / d für 4 Monate

Augenarztberatung: Die Pupille wird medikamentös erweitert (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Ruhe. Die Hornhaut ist transparent. Reflex Augenhintergrund rosa. Der Augenhintergrund: Die Papille, hellrosa, klare Grenzen. Die Arterien sind verengt, ungleichmäßig, gewunden. Die Adern sind erweitert.

Diagnose: Diabetische Retinopathie, nicht proliferatives Stadium.

Empfohlen: Beobachtung durch einen Augenarzt am Wohnort.

Die Hauptdiagnose: Diabetes mellitus Typ II, zunächst das Stadium der Dekompensation von Stoffwechselprozessen identifiziert.

Hintergrund: Adipositas-Grad IIa.

Wenn das betrachtete Bewusstsein klar ist, ist der Zustand eher befriedigend.

Durstbeschwerden, trockener Mund, Kopfschmerzen. Die Haut ist sauber, normale Farbe und Feuchtigkeit.

Herzklänge sind rhythmisch und gedämpft. Vesikelatmung, kein Keuchen. NPV 18 pro Minute

Die Palpation des Bauches ist in allen Bereichen des Bauches schmerzlos.

Fiz. Sendungen sind nicht gebrochen

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Innen 2 Tabletten 1 p / Tag. Kurz vor dem Frühstück.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Innen 1 t 2 p / s während der Mahlzeit. Morgens und abends

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Innen Am 1. t 2r / d. Eine Stunde vor den Mahlzeiten.

6. Thiogamma 600 mg. + Natriumchlorid 0,9% 200 ml. intravenöser Tropf 1 Mal pro Tag um 10.00 Uhr.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 Tablette 1 Mal pro Tag um 18.00 Uhr.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Einmal täglich um 10.00 Uhr 2 Ampullen intravenös einführen.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Innen 1 t 1 p / s. Abends

Wenn das betrachtete Bewusstsein klar ist, ist der Zustand eher befriedigend.

Es gibt keine Beschwerden. Die Haut ist sauber, normale Farbe und Feuchtigkeit.

Herzklänge sind rhythmisch und gedämpft. Vesikelatmung, kein Keuchen. NPV 17 pro Minute

Die Palpation des Bauches ist in allen Bereichen des Bauches schmerzlos.

Fiz. Sendungen sind nicht gebrochen

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Innen 2 Tabletten 1 p / Tag. Kurz vor dem Frühstück.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Innen 1 t 2 p / s während der Mahlzeit. Morgens und abends

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Innen Am 1. t 2r / d. Eine Stunde vor den Mahlzeiten.

6. Thiogamma 600 mg. + Natriumchlorid 0,9% 200 ml. intravenöser Tropf 1 Mal pro Tag um 10.00 Uhr.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 Tablette 1 Mal pro Tag um 18.00 Uhr.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Einmal täglich um 10.00 Uhr 2 Ampullen intravenös einführen.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Innen 1 t 1 p / s. Abends

Wenn das betrachtete Bewusstsein klar ist, ist der Zustand eher befriedigend.

Es gibt keine Beschwerden. Die Haut ist sauber, normale Farbe und Feuchtigkeit.

Herzklänge sind rhythmisch und gedämpft. Vesikelatmung, kein Keuchen. Kapitalwert 19 pro Minute

Die Palpation des Bauches ist in allen Bereichen des Bauches schmerzlos.

Fiz. Sendungen sind nicht gebrochen

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Innen 2 Tabletten 1 p / Tag. Kurz vor dem Frühstück.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Innen 1 t 2 p / s während der Mahlzeit. Morgens und abends

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Innen Am 1. t 2r / d. Eine Stunde vor den Mahlzeiten.

6. Thiogamma 600 mg. + Natriumchlorid 0,9% 200 ml. intravenöser Tropf 1 Mal pro Tag um 10.00 Uhr.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 Tablette 1 Mal pro Tag um 18.00 Uhr.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Einmal täglich um 10.00 Uhr 2 Ampullen intravenös einführen.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Innen 1 t 1 p / s. Abends

Dynamik: positiv (keine Beanstandungen).

diabetische Mikroangiopathie Gliedmaßen

78, 78 Jahre alt, befindet sich seit 12.10 in der 9 KGB-Abteilung für Endokrinologie mit der Diagnose:

Primär: Typ II Diabetes mellitus, zuerst identifiziert, Stadium der Dekompensation von Stoffwechselprozessen.

Hintergrund: Adipositas-Grad IIa.

· Die Diagnose Diabetes mellitus basiert auf diabetischen Beschwerden wie Mundtrockenheit, Durst, vermehrtem Wasserlassen, nächtlichem Wasserlassen, einer Erhöhung des Urinvolumens; Juckreiz in der Leiste, der Blutzucker steigt auf 12 mmol / l. Risikofaktoren für diese Krankheit sind:

Hypodynamie, das Vorhandensein von Fällen dieser Krankheit in der Familie, Fettleibigkeit, Stress, Bluthochdruck, schwere Schwangerschaft und Geburt. (Hochwasser, große Früchte).

Bei diesem Patienten waren die Risikofaktoren: Hypodynamie, Adipositas Grad IIa, arterielle Hypertonie (für lange Zeit).

· Typ II wurde anhand des Alters festgelegt, bei dem sich die Krankheit manifestierte (78 Jahre), die Krankheit entwickelte sich allmählich, die Klinik wurde gelöscht, der Krankheitsverlauf wurde versteckt (zu Beginn des Sommers wurden die Beschwerden mäßig geäußert, seit Anfang Oktober verschlechterte sich der Zustand des Patienten deutlich (Durst) Mühe ständig, häufiges Wasserlassen bis zu 15 Mal am Tag, davon 3 Mal in der Nacht, Juckreiz trat in der Leistengegend auf).

· Zum ersten Mal wurden in der Poliklinik Erkrankungen am Wohnsitz am 10.12.12 in Bezug auf den Nüchternblutzuckerspiegel eines Patienten festgestellt. Sie betrugen 12 mmol / l.

· Die Dekompensation der Erkrankung wurde auf der Grundlage einer Nüchternglukose in Kapillarblut von 9,7 mmol / l, einer Nachpartikel von 15,0 mmol / l zur Schlafenszeit von 13,6 mmol / l eingestellt.

Komplikationen bei Diabetes:

· Eine chronische zerebrale Ischämie gemischten Ursprungs (atherosklerotisch, hypertensiv, diabetisch) wurde auf der Grundlage der Patientenbeschwerden über anhaltende Kopfschmerzen ohne klare Lokalisation, Schwindel, Schlussfolgerung einer Neurologenuntersuchung (Gedächtnisverlust) und objektive Untersuchungsdaten vorgenommen.

· Das nichtproliferative Stadium der diabetischen Retinopathie basiert auf einer objektiven Untersuchung (eingeschränktes Sehvermögen) und dem Abschluss einer Augenarztuntersuchung (OU: Calm. Die Hornhaut ist transparent. Reflex des Fundusrosa. Augenhintergrund: Papille ist blassrosa, klare Grenzen. Venen erweitert

· Diabetische Mikroangiopathie der unteren Extremitäten beruht auf einer objektiven Untersuchung (die Haut ist kalt bei Berührung), Daten aus der Untersuchung des Gefäßchirurgen: Status localis: Blutkreislauf in den Gliedmaßen des Haupttyps, kompensiert. Anzeichen einer diabetischen Angiopathie - eine Welligkeit in der Peripherie bleibt erhalten, reduziert und führt zu Reovasographie der unteren Extremität: Schlussfolgerung: Das Pulsvolumen ist rechts im Fuß, im Schienbein rechts deutlich verringert. Die Asymmetrie der Blutfüllung in den Schienbeinen (links ist um 40% geringer als rechts) und in den Füßen (links ist mit 26% geringer als rechts). Das Verhältnis der Blutfüllung des Fußes / Schienbeins rechts beträgt 1,35 (N = 1,4-1,6). Der regionale Gefäßwiderstand wird im rechten unteren Bein und Fuß erhöht, der linke Fuß wird reduziert und im linken unteren Bein normal.

· Die distale diabetische Polyneuropathie beruht auf den Beschwerden des Patienten über Schmerzen, Taubheit und Kälte der Füße. objektive Untersuchungsdaten (Es liegt eine Verletzung der Empfindlichkeit der Art von "Handschuhen und Socken" vor, die Tastempfindlichkeit wird reduziert).

· Die Fetthepatose basiert auf Ultraschalldaten und einer objektiven Untersuchung des Patienten (die Leber ragt 0,5 cm vom Rand des rechten Gewölbebogens hervor).

· Verwandte: Hypertonie 3. Grades, Risiko 4. Atherosklerose der Aorta, der Koronar- und der Hirngefäße. Zustand nach Resektion der linken Brust im Jahr 2005 bezüglich Krebs mit anschließender Chemotherapie.

· Hintergrund: Adipositasgrad IIa (BMI 30.5).

Während des Krankenhausaufenthalts besserte sich der Zustand des Patienten (Beschwerden wie trockener Mund, anhaltender Durst, häufiges Wasserlassen, einschließlich nächtliches, erhöhtes Urinvolumen, Jucken in der Leistengegend, Schmerzen, Taubheit und Kälte der Füße - verschwunden).

Während seines Krankenhausaufenthalts erhielt der Patient folgende Behandlung:

2. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Innen 2 Tabletten 1 p / Tag. Kurz vor dem Frühstück.

3. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Innen 1 t 2 p / s während der Mahlzeit. Morgens und abends

4. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Innen Am 1. t 2r / d. Eine Stunde vor den Mahlzeiten.

5. Thiogamma 600 mg. + Natriumchlorid 0,9% 200 ml. intravenöser Tropf 1 Mal pro Tag um 10.00 Uhr.

6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 Tablette 1 Mal pro Tag um 18.00 Uhr.

7. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Einmal täglich um 10.00 Uhr 2 Ampullen intravenös einführen.

8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Innen 1 t 1 p / s. Abends

9. Schuldiabetes.

Prognose für das Leben

· Relativ günstig für das Leben aufgrund der späten Diagnose der Krankheit und des Vorhandenseins einer großen Anzahl von Komplikationen;

· Sozial günstig (Beeinträchtigung der adaptiven Funktion, diese Krankheit hat keinen sozialen Lebensstil zur Folge)

· Einhaltung einer hypokalorischen Diät (1600 kcal) mit Einschränkung des Verbrauchs gesättigter Fette, Verringerung des Cholesterinverbrauchs (weniger als 300 mg pro Tag), Verwendung von Produkten mit hohem Fasergehalt. Bis zu 4-5 mal täglich frisches Essen. Begrenzung der Einnahme von Salz und Alkohol.

· Einhaltung der Verwendung von zuckersenkenden Tabletten;

· Kontrolle des Blutzuckerspiegels 1-mal täglich und 4-mal täglich 3-mal pro Woche.

· Prävention von Komplikationen (Einnahme von Alpha-Liponsäure-Medikamenten, Nootropika, Vitamine der B6-Gruppe, Antihypertensiva).

· Beobachtung durch einen Endokrinologen, einen Kardiologen, einen Neurologen, einen Augenarzt und einen Hausarzt in einer Poliklinik nach Wohnort

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Komplette Anamnese des neu diagnostizierten Typ-2-Diabetes bei einer Frau

Der Patient

Beschwerden

Krankengeschichte der Krankheit

Anamnese des Lebens des Patienten

Hauptuntersuchung

Datenanalysen und spezielle Studien

Instrumentelle Forschungsdaten

Vorläufige Diagnose

Begründung der Diagnose

Behandlung

Normalisierung des Blutdrucks

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Anamnese der Lebenskrankheit des Patienten, seine Beschwerden bei der Aufnahme. Plan der Raduntersuchung des Patienten, Analyse der Ergebnisse. Gründe für die Diagnose: diabetische Mikroangiopathie der unteren Extremitäten. Der Behandlungsplan für diese Krankheit, die Prognose für das Leben.

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