Moderne Prinzipien der Pharmakotherapie von Diabetes

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Autor: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Staatliches Institut für Endokrinologie-Forschungszentrum der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften

Diagnose und Klassifizierung

Die Diagnose von Diabetes entspricht einem Nüchternglukosespiegel von über 7,0 mmol / l in venösem Plasma (6,1 - in Vollkapillarblut) oder über 11,1 mmol / l 2 Stunden nach Verabreichung von 75 g Glucose oder über 11,1 mmol / l. l durch zufällige Bestimmung. Die Diagnose eines Diabetes bei Menschen ohne Symptome sollte niemals auf der Grundlage eines einmal festgestellten abnormalen Blutzuckerwerts gestellt werden.

Derzeit wird die sogenannte ätiologische Klassifikation von Diabetes und anderen glykämischen Erkrankungen übernommen.

Typ 1 (aufgrund der Zerstörung von β-Zellen, die in der Regel zu absolutem Insulinmangel führen):

Typ 2 (kann von der Prävalenz der Insulinresistenz mit einem relativen Insulinmangel bis zur Prävalenz von Insulinsekretionsdefekten mit oder ohne Insulinresistenz reichen).

Andere spezifische Arten, verursacht durch: Gendefekte, die die Funktion der β-Zellen beeinträchtigen; Gendefekte, die eine Verletzung der Wirkung von Insulin verursachen; Erkrankungen des exokrinen Pankreas; Endokrinopathie; pharmakologische und chemische Mittel; Infektionen; seltene Formen von immunologisch bedingtem Diabetes; andere genetische Syndrome, manchmal kombiniert mit Diabetes.

Prävalenz von Diabetes

Bei mehr als 200 Millionen Menschen auf der Welt wurde Diabetes diagnostiziert. In Russland beträgt die erfasste Diabetes-Prävalenz etwa 1,5% der Bevölkerung (während die tatsächliche Prävalenz laut Experten 3-4% höher liegen sollte); In Europa leiden etwa 5% der Bevölkerung an Diabetes. Gleichzeitig nimmt die Prävalenz von Diabetes mit dem Alter zu und beträgt bei Menschen über 65 Jahre 10%. Experten zufolge verdoppelt sich die Anzahl der Patienten mit Diabetes alle 12-15 Jahre, d. H. Sie können über die Epidemie von Diabetes bei Erwachsenen sprechen. Dies ist auf die Besonderheiten des derzeitigen Lebensstils der Bevölkerung (kalorienreiche Ernährung, geringe körperliche Aktivität) und die anhaltenden sozioökonomischen Veränderungen zurückzuführen. In der Diabetesstruktur sind normalerweise 90-95% Patienten mit Typ-2-Diabetes.

Die Autoimmunvariante von Typ-1-Diabetes wurde früher als insulinabhängig und als juveniler Diabetes bezeichnet. Es ist das Ergebnis einer zellvermittelten Autoimmunzerstörung von B-Zellen der Bauchspeicheldrüse, die in der Regel zu einem absoluten Insulinmangel führt.

Typ-2-Diabetes wurde früher als insulinunabhängiger Diabetes sowie als Erwachsenendiabetes bezeichnet. Diabetes Typ 2 basiert auf Insulinresistenz und / oder Insuffizienz (relativ häufiger als absolut). Zumindest zu Beginn der Erkrankung und oftmals im Laufe des Lebens benötigen solche Patienten keine Insulintherapie zum Überleben (aber möglicherweise für eine gute Kontrolle).

Die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes sind fettleibig, wodurch sich Insulinresistenz entwickelt. Die Insulinsekretion bei diesen Patienten ist unvollständig und kann die Insulinresistenz nicht kompensieren.

Allgemeine Grundsätze der Pharmakotherapie

Typ-1-Diabetes Da die Ursache der Erkrankung ein absoluter Insulinmangel ist, besteht die einzige Behandlung bei Typ-1-Diabetes in der Insulinersatztherapie. Ernährung und Bewegung sollten nur von den Patienten berücksichtigt werden, um die richtige Insulindosis auszuwählen. Die rationellste Behandlungsoption für Typ-1-Diabetes ist die Art der intensivierten Insulintherapie. Unter der intensivierten Insulintherapie implizieren mehrere Insulininjektionen, die die physiologische Sekretion von Insulin imitieren. Wie bekannt ist, tritt unter physiologischen Bedingungen die Basalinsulinsekretion kontinuierlich auf und beträgt etwa 1 Einheit Insulin pro Stunde. Um den Blutzuckerspiegel während einer Mahlzeit im normalen Bereich zu halten, ist eine signifikante zusätzliche Insulinsekretion erforderlich (etwa 1-2 Einheiten Insulin pro 10 g Kohlenhydrate). Diese komplexe Kinetik der Insulinsekretion kann wie folgt imitiert werden: Vor jeder Mahlzeit injiziert der Patient verschiedene Insulindosen mit kurzer (ultrakurzer) Wirkung, und durch lang wirkendes Insulin wird eine relativ konstante basale Insulinämie aufrechterhalten (Tabelle).

Tabelle Die am häufigsten verwendeten Schemata für eine intensivierte Insulintherapie.

Vor dem Frühstück Vor dem Abendessen Vor dem Schlafengehen

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD-ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - kurz wirkendes Insulin (oder ein Analogon zu kurz wirkendem Insulin).

2ID - Insulin der durchschnittlichen Wirkdauer.

3DID ist ein Non-Peak-Analogon von lang wirkendem Insulin.

Zusätzliche ICD-Injektionen können in diese Behandlungen einbezogen werden, die der Patient während ungeplanter Mahlzeiten oder bei hoher Glykämie durchführt. Diese Art der Insulintherapie impliziert natürlich, dass der Patient mehrmals täglich den Blutzuckerspiegel (sowohl vor als auch nach den Mahlzeiten) bestimmt und die Indikatoren bei der Auswahl einer Insulindosis berücksichtigt. Damit eine intensivierte Insulintherapie das Hauptziel - die Annäherung an Normoglykämie - erreichen kann, muss der Patient entsprechend geschult werden. Auf den ersten Blick erscheint eine intensivierte Insulintherapie für die Patienten lästig, aber dank ihr steigt die "Lebensqualität" der Patienten. Mit der Einführung des ICD vor einer Mahlzeit werden die Patienten darin trainiert, die für sie erforderliche Dosis vorzuwählen, abhängig von der für diese Technik geplanten Kohlenhydratmenge (die sie zufällig ändern können) und der Glykämie in diesem Moment. Somit werden Insulindosen individuell angepasst. Traditionelle Vorstellungen über die Berechnung von Insulindosen nach Körpergewicht haben praktisch ihre Bedeutung verloren. Konventionelle ICD-Injektionen werden in 20 bis 30 Minuten durchgeführt. Vor den Mahlzeiten können ICD-Analoga mit normaler Glykämie unmittelbar vor einer Mahlzeit verabreicht werden.

Die Medikamente der Wahl sind derzeit gentechnisch hergestellte hochreine Humaninsulin- oder Humaninsulinanaloga.

Typ-2-Diabetes Die Hauptprinzipien der Behandlung von Typ-2-Diabetes sind derzeit folgende: Diät, Bewegung, hypoglykämische Mittel (orale Medikamente und / oder Insulin), Patientenaufklärung, Selbstkontrolle des Stoffwechsels. Die Ernährung eines Patienten mit Typ-2-Diabetes sollte darauf abzielen, das Körpergewicht zu optimieren (für 80 bis 90% der Patienten mit Übergewicht, das sie reduziert) und um postprandiale (nach dem Essen) Hyperglykämie zu verhindern. Körperliche Bewegung gilt als wichtige Methode für die komplexe Behandlung von Typ-2-Diabetes. Zusätzlich zur Beschleunigung des Gewichtsverlusts verbessert körperliche Aktivität die Insulinsensitivität und damit Indikatoren für den Zustand des Kohlenhydratstoffwechsels.

Orale Antidiabetika

Die Einnahme von oralen Antidiabetika wird empfohlen, wenn die richtige diätetische Behandlung in Kombination mit körperlicher Betätigung nicht zu einem Ausgleich des Kohlenhydratstoffwechsels führt. In der klinischen Praxis werden bis heute folgende Wirkstoffklassen eingesetzt:

Sulfonylharnstoffderivate (PSM). Diese Medikamente gehören zur Gruppe der Sekretagoga, d.h. Ihre Wirkung beruht hauptsächlich auf der Fähigkeit, die Insulinsekretion durch β-Zellen des Pankreas zu stimulieren, insbesondere in Gegenwart von Glukose. Alle Medikamente in dieser Gruppe haben im Allgemeinen eine ähnliche Struktur und ihre pharmakologische Wirkung beruht auf einem einzigen Mechanismus. Einige Unterschiede in der chemischen Struktur führen jedoch dazu, dass jeder von ihnen seine eigenen Besonderheiten besitzt, die es ermöglichen, sie in bestimmten Situationen optimal einzusetzen. Sulfonylharnstoff-Medikamente werden verschrieben, beginnend mit den Mindestdosen, schrittweise (im Abstand von 1-2 Wochen), wobei die Wirkung bewertet und die Dosis nach Bedarf erhöht wird. Gegenwärtig werden in Russland die folgenden PSMs verwendet: Glibenclamid in Form von mikronisierten (1,75; 3,5 mg) und nicht mikronisierten (5 mg) Formen; Gliclazid (80 mg), einschließlich modifizierter Freisetzung (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Es ist immer notwendig, sich über das Risiko von hypoglykämischen Reaktionen bei der Verwendung von PSM zu erinnern und die Patienten vor der Notwendigkeit zu warnen, leicht verdauliche Kohlenhydrate zu tragen. Hypoglykämie ist eher keine Nebenwirkung, sondern eine direkte Wirkung von PSM, deutet jedoch auf eine falsche Dosierungsauswahl oder eine abnormale Diät hin. Nebenwirkungen von PSM sollten eine Gewichtszunahme beinhalten, diese Wirkung kann jedoch durch richtige Ernährung minimiert oder verhindert werden.

Biguanides.

Zubereitungen dieser Gruppe verändern die Insulinsekretion nicht, jedoch wird in Gegenwart der letzteren die Glukoseausnutzung in den Geweben erhöht. Der Hauptwirkungsmechanismus von Biguaniden ist jedoch eine Abnahme der Gluconeogenese und eine Abnahme der Glukoseproduktion in der Leber, weshalb sie einen stärkeren Einfluss auf den Glukosewert im Nüchternzustand haben. Die Wirkung von Biguaniden auf den Blutzuckerspiegel kann eher als antihyperglykämisch als hypoglykämisch beurteilt werden. Die Entwicklung der Laktatazidose wurde als die gefährlichste Nebenwirkung von Biguaniden angesehen, die Häufigkeit des Auftretens dieses Phänomens ist jedoch relativ gering. Das Mindestrisiko in dieser Hinsicht ist Metformin, dessen Zubereitungen derzeit verwendet werden. Metformin ist praktisch das einzige hypoglykämische Medikament, dessen Behandlung nicht zu einer Erhöhung, sondern sogar zu einer Abnahme des Körpergewichts der Patienten führen kann. Die tägliche Anfangsdosis von Metformin beträgt normalerweise 500-1000 mg. Die Droge wird mit Essen eingenommen. Falls eine Woche nach Therapiebeginn erforderlich ist, kann die Dosis des Arzneimittels auf 1500-2000 mg erhöht werden, sofern keine Nebenwirkungen auftreten. Neben den oben genannten Auswirkungen von Metformin auf den Kohlenhydratstoffwechsel sollte der positive Effekt auf den Fettstoffwechsel betont werden, der bei Typ-2-Diabetes nicht weniger wichtig ist.

Meglitinides.

Diese Medikamente stimulieren die Insulinsekretion, indem sie an ihre eigenen spezifischen Stellen auf den B-Zellen des Pankreas binden. Sie werden schnell resorbiert, der Wirkungseintritt beginnt in 5-10 Minuten, so dass der Patient sie unmittelbar vor dem Essen einnehmen kann. Die maximale Plasmakonzentration ist nach 40 Minuten erreicht. - 1 Stunde, wodurch der Blutzuckerspiegel besser reguliert wird. Die Medikamente werden auch schnell inaktiviert, sodass der Insulinspiegel 3 Stunden nach der Einnahme wieder auf den Ausgangswert zurückkehrt, was die normale Insulinsekretion während der Mahlzeiten nachahmt und die Wahrscheinlichkeit einer Hypoglykämie zwischen den Mahlzeiten verringert. Diese Medikamente ermöglichen es dem Patienten, sich flexibler an die Ernährung zu halten: Wenn er eine Mahlzeit verpasst hat (z. B. Mittagessen), sollte er sich nur weigern, das Medikament einzunehmen. Diese Medikamente können erfolgreich mit Metformin oder längerem Insulin vor dem Zubettgehen kombiniert werden. Derzeit werden Repaglinid (0,5; 1; 2 mg) und Nateglinid (120 mg) vor den Hauptmahlzeiten verwendet.

Thiazolidindion -

Thiazolidindion-Medikamente sind erst in den letzten Jahren in die klinische Praxis gekommen. Wie die Biguanide stimulieren sie nicht die Insulinsekretion, sondern erhöhen die Empfindlichkeit des peripheren Gewebes. Verbindungen dieser Klasse wirken als nukleäre PPAR- -Rezeptor-Agonisten in Fett, Muskel und Leber. Neben der Verringerung der Glykämie wirkt sich die Verbesserung der Empfindlichkeit des Gewebes für Insulin günstig auf den Fettstoffwechsel aus (der Anteil an Lipoproteinen hoher Dichte steigt, der Gehalt an Triglyceriden nimmt ab). Wenn man bedenkt, dass diese Medikamente die Transkription von Genen stimulieren, dauert es 2-3 Monate, um die maximale Wirkung zu erzielen. Präparate dieser Klasse können als Monotherapie sowie in Kombination mit Sekretagoga, Insulin oder Metformin verwendet werden. Die heute verwendeten Präparate Pioglitazon (15; 30 mg) und Rosiglitazon (4; 8 mg) werden unabhängig von den Mahlzeiten einmal täglich verordnet.

Alpha-Glucosidase-Inhibitoren sind Pseudo-Tetrasaccharide, die im Wettbewerb mit Di-, Oligo- und Polysacchariden um Bindungsstellen an Verdauungsenzymen die Resorption von Kohlenhydraten im gesamten Dünndarm verlangsamen. Dieser Wirkungsmechanismus führt zu einer Abnahme des Niveaus der postprandialen Hyperglykämie, d. H. Medikamente dieser Gruppe sind antihyperglykämisch und nicht hypoglykämisch. Die Wirksamkeit einer Monotherapie mit diesen Medikamenten ist gering und manifestiert sich hauptsächlich bei Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes. Nebenwirkungen von Alpha-Glucosidase-Inhibitoren sind nicht gefährlich, können aber für Patienten sehr unangenehm sein manifestiert signifikante Gasbildung. Eine Hypoglykämie während der Therapie mit alpha-Glucosidase-Inhibitoren entwickelt sich nicht. Wenn sich jedoch eine Hypoglykämie aus anderen Gründen entwickelt hat (Überdosierung von PSM), verlangsamt sich die Aufnahme der zur Korrektur korrigierten oralen Kohlenhydrate. Die Patienten müssen darüber informiert werden, dass sie in dieser Situation Medikamente oder Produkte einnehmen müssen, die reine Glukose enthalten. Aus dieser Gruppe wird derzeit Acarbose (50; 100 mg) verwendet.

Kombinierte Drogen. Es erscheint logisch, möglichst früh und intensiv auf beide pathogenetischen Verbindungen, die Hyperglykämie verursachen, eine intensive therapeutische Wirkung zu haben. Diese Therapie verursacht auch ein geringeres Risiko für schwere Nebenwirkungen als hohe Dosen eines einzelnen Arzneimittels. Auf der anderen Seite kann eine Kombinationstherapie jedoch zu einer Verringerung der Compliance der Patienten hinsichtlich der Behandlung führen. In diesem Zusammenhang werden derzeit vorgefertigte Kombinationen von Sulfonylharnstoff und Metformin, Thiazolidindionen und Metformin verwendet.

Insulintherapie

Die Zahl der Patienten mit Typ-2-Diabetes, die eine Insulinbehandlung erfordern, steigt stetig an und hat die Zahl der Patienten mit Typ-1-Diabetes bei weitem übertroffen. Es ist zu beachten, dass die Übertragung von Patienten mit Typ-2-Diabetes auf Insulin oft zu spät erfolgt und der normale Stoffwechselstatus nicht immer erreicht wird, insbesondere bei einer langen Krankheitsdauer. In Anbetracht der Heterogenität von Typ-2-Diabetes kann gesagt werden, dass Insulin in einigen Fällen sehr früh oder gar nicht von Anfang an verabreicht werden sollte. Unter Berücksichtigung des derzeitigen Wissens über die Entwicklung von Diabetes-Komplikationen sollte mit der Anwendung von Insulin begonnen werden, wenn andere Behandlungsmethoden keinen ausreichenden Blutzuckerspiegel aufrechterhalten. Die absoluten Indikationen für die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes sind: Fälle von diabetischer Ketoazidose, die Notwendigkeit eines großen chirurgischen Eingriffs, die Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels vor dem Hintergrund schwerer Infektionen und anderer akuter Erkrankungen (Herzinfarkt, gestörter Hirnkreislauf), Schwangerschaft. In diesen Fällen kann die Anwendung von Insulin vorübergehend sein, und eine weitere Behandlung mit oralen Antidiabetika und Diät ist möglich.

Es gibt keine Insulinpräparate, die ausschließlich für Typ-2-Diabetes verwendet werden würden. Manchmal werden nur Insuline mittlerer Dauer in Form von ein oder zwei Injektionen pro Tag sowie Nichtpeak-Analogon von lang wirkendem Insulin in Form einer Injektion pro Tag verwendet. In solchen Fällen kann der vielversprechendste Ansatz sein, eine Kombination aus Insulin und oralen hypoglykämischen Mitteln auszuprobieren. Wenn dies nicht ausreicht, fügen Sie kurze Insulinwirkung (ultrakurz) hinzu. In letzter Zeit werden meistens gemischte Insuline (mit einem festen Verhältnis von Insulinen mit kurzer und mittlerer Dauer, meistens 30-70%), die zweimal täglich verabreicht werden, verwendet. Schließlich kann in einigen Fällen die Art der intensivierten Insulintherapie angezeigt werden, genauso wie bei der Behandlung von Typ-1-Diabetes. Bestimmte Dosierungen sind auch sehr individuell.

Abschließend möchte ich anmerken, dass die häusliche Diabetologie derzeit ein volles Arsenal an Therapeutika zur Behandlung von Diabetes einschließlich der modernsten oralen hypoglykämischen Medikamente und Insuline sowie die Selbstüberwachung von Blutzucker und strukturierte Trainingsprogramme für Patienten umfasst. All dies ermöglicht eine gute Blutzuckerkontrolle und eine hohe Lebensqualität der Patienten.

Kapitel 17. Diabetes Diabetes

Diabetes mellitus (DM) ist eine Gruppe von Krankheiten, die durch chronische Hyperglykämie gekennzeichnet sind 1. Die Grundlage für die Pathogenese von Diabetes ist der Insulinmangel im Körper. Dies kann sein:

- absolut - bei Verletzung der Insulinsekretion;

◊ mit einer Abnahme der Anzahl der Insulinrezeptoren auf der Zelloberfläche und der Entwicklung einer Zelltoleranz gegenüber seiner Wirkung;

◊ mit einer Erhöhung der Glukosesynthese im Körper 2.

Epidemiologie von Diabetes

Diabetes ist die häufigste Erkrankung der endokrinen Drüsen: Im Jahr 2000 wurden 151 Millionen Patienten mit Typ-II-Diabetes weltweit registriert. Die Anzahl der Patienten mit Typ-I-Diabetes ist etwa viermal geringer. Die meisten Patienten mit Diabetes leiden auch an einer Reihe von Krankheiten, von denen die häufigsten Arteriosklerose, Erkrankungen der Koronararterien und Bluthochdruck sind. Etwa 25% der Patienten mit Diabetes benötigen eine ständige Verabreichung von Insulinpräparaten.

Ätiologie und Pathogenese des Diabetes mellitus

Insulin ist ein Polypeptidhormon, das aus zwei Aminosäureketten besteht. Insulinsynthese findet in den β-Zellen der Pankreasinseln von Langerhans statt. Das synthetisierte Insulin reichert sich in den sekretorischen Körnchen dieser Zellen in Form von Zink enthaltenden Kristallen an.

1 Hyperglykämie - Anstieg der Blutzuckerkonzentration über 6,1 mmol / l.

2 Einige Hormone (Glucogon, Adrenalin und Glucocorticoide) regen die Glukosesynthese im Körper an und / oder hemmen die Insulinsynthese.

Die Freisetzung von Insulin aus sekretorischen Granulaten in das Blut erfolgt unter dem Einfluss verschiedener Faktoren 1, von denen der wichtigste eine Erhöhung der Glukosekonzentration im Blut ist (eine Zunahme der Insulinsekretion wird nach einer Mahlzeit beobachtet). Kaliumkanäle sind an den Prozessen der Insulinfreisetzung aus den β-Zellen der Langerhans-Inseln beteiligt, deren Permeabilität durch ATP reguliert wird. Wenn die Glukosekonzentration im Blut ansteigt, steigt der Eintritt in β-Zellen, was zu einer Erhöhung der ATP-Synthese und zum Schließen von Kaliumkanälen führt. Dieser Prozess bewirkt die Depolarisation der Zellmembran und einen erhöhten Eintritt von Ca ++ - Ionen in die Zelle, was zur Freisetzung von Insulin aus den Granula führt.

Insulinstoffwechsel. Im Plasma hat Insulin kein Trägerprotein, seine Halbwertszeit überschreitet nicht 5-7 Minuten. Der Insulinstoffwechsel ist besonders in der Leber und in den Nieren (bei schwangeren Frauen in der Plazenta) aktiv. Bei einem Durchgang durch die Leber verschwindet bis zu 50% des darin enthaltenen Insulins aus dem Plasma. Zwei Enzymsysteme sind am Insulinmetabolismus beteiligt: ​​Insulin-spezifische Proteinase, die in vielen Körpergeweben vor allem in der Leber und in den Nieren enthalten ist; Glutathion-Insulin-Transhydrogenase.

Auf der Zelloberfläche interagieren Insulinmoleküle mit Insulinrezeptoren, bei denen es sich um Glycoproteinkomplexe handelt, die aus zwei Untereinheiten (α und β) bestehen, die durch Disulfidbrücken verbunden sind. Die α-Untereinheit befindet sich extrazellulär und ist für die Kommunikation mit dem Insulinmolekül und die β-Untereinheit für die Signalumwandlung verantwortlich. Insulinrezeptoren werden ständig synthetisiert und abgebaut. Die Lebensdauer des Rezeptors auf der Membranoberfläche beträgt im Durchschnitt 7 bis 12 Stunden, und die Anzahl der Zellen auf der Oberfläche einer einzelnen Zelle beträgt 20.000.

Bei einigen Patienten tritt Diabetes mit der Bildung von Antikörpern auf, die die Rezeptorbindung an Insulin beeinflussen, was zu Insulinresistenz führt. Defekte in der Struktur der Rezeptoren, genetisch bedingt, sind äußerst selten.

Physiologische Wirkungen von Insulin im Körper

• Stimuliert den Glukosetransport durch die Zellmembran durch Lichtstreuung. Die Glukosegeschwindigkeit in Muskel- und Fettzellen bestimmt deren Intensität

1 α-Adrenomimetiki (Epinephrin) hemmen die Insulinsekretion auch in Gegenwart von Glukose, β-Adrenomimetiki haben den gegenteiligen Effekt.

Phosphorylierung und weiterer Metabolismus. Etwa die Hälfte der Glukose, die in den Körper gelangt ist, wird für den Energiebedarf (Glykolyse) ausgegeben, 30 bis 40% werden in Fett und etwa 10% - in Glykogen - umgewandelt.

• Verringert die Plasmaglukosekonzentration.

• Stimuliert die Proteinsynthese und hemmt deren Abbau - anabole Wirkung.

• Stimuliert das Zellwachstum und die Zellreproduktion.

Insulinmangel bei Diabetes führt in erster Linie zu einer Abnahme der Glukoseaufnahme durch die Zellen und zu Hyperglykämie. Eine besonders hohe Glukosekonzentration im Blutplasma wird kurz nach einer Mahlzeit beobachtet (sogenannte postprandiale Hyperglykämie).

Normalerweise sind die Nierenglomeruli für Glukose undurchlässig, aber mit einem Anstieg der Plasmakonzentration über 9-10 mmol / l beginnt die aktive Ausscheidung im Urin (Glykosurie). Dies führt wiederum zu einem Anstieg des osmotischen Drucks des Urins, wodurch die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten verlangsamt wird. Das tägliche Urinvolumen steigt auf 3-5 Liter (in schweren Fällen - 7-8 Liter) - Polyurie entwickelt sich und als Folge Dehydratation (Hypohydratation) des Körpers (Abb. 17-1), die von einem starken Durst begleitet wird. In Abwesenheit von Insulin kommt es zu einem übermäßigen Abbau von Proteinen und Fetten, die von Zellen als Energiequellen verwendet werden. Dadurch verliert der Körper einerseits Stickstoff (in Form von Harnstoff) und Aminosäuren, andererseits werden toxische Lipolyseprodukte - Ketone 1 - angesammelt. Sie sind für die Pathophysiologie von Diabetes sehr wichtig: Die Ausscheidung von starken Säuren (Acetessigsäure und β-Hydroxybuttersäure) führt zum Verlust von Pufferkationen, zur Abnahme der alkalischen Reserve und zur Ketoazidose. Besonders empfindlich gegenüber Änderungen des osmotischen Blutdrucks und der Parameter des Säure-Basen-Gleichgewichts von Hirngewebe. So kann die Zunahme der Ketoazidose zu Ketoacid-Koma und dann zu irreversiblen Schäden an den Neuronen und zum Tod des Patienten führen.

1 Acetyl-CoA, das in der Leber während der schnellen Oxidation von Fettsäuren gebildet wird, wird dann in Acetoessigsäure umgewandelt, die in β-Hydroxybuttersäure umgewandelt und zu Aceton decarboxyliert wird. Lipolyseprodukte können im Blut und im Urin von Patienten (Ketonen oder Ketonkörpern) nachgewiesen werden.

Abb. 17-1. Pathophysiologie der Insulininsuffizienz im Körper

Diabetes verursacht eine Reihe von Komplikationen, die schwerer sein können als die zugrunde liegende Erkrankung, was zu Behinderungen und zum Tod von Patienten führt. Die Grundlage der meisten Komplikationen ist die Schädigung der Blutgefäße bei Arteriosklerose und Glykosylierung von Proteinen (Glukose-Anhaftung an Proteinmoleküle).

Die Hauptkomplikationen bei Diabetes

• Atherosklerose (Erhöhung der Konzentration an freien Fettsäuren im Blut), die wiederum zur Entwicklung makrovaskulärer Komplikationen führt (Atherosklerose ist die unmittelbare Todesursache von 65% der Diabetespatienten):

• Nephropathie (Nierenschädigung) mit fortschreitender CRF (tritt bei 9-18% der Patienten auf).

• Neuropathie (betrifft hauptsächlich periphere Nerven).

• Retinopathie (Netzhautschaden, die zu Erblindung führt) und Katarakte (reduzierte Linsentransparenz).

• Verringerung der Widerstandsfähigkeit des Organismus gegen Infektionskrankheiten.

• Trophische Erkrankungen (mit Bildung von nicht heilenden Geschwüren). Getrennt wird ein diabetisches Fußsyndrom unterschieden, worunter eine Infektion, ein Geschwür und / oder eine Zerstörung des tiefen Gewebes des Fußes im Zusammenhang mit neurologischen Störungen (Neuropathie) und eine Abnahme des Hauptblutflusses (Angiopathie) in den Arterien der unteren Extremitäten verstanden wird. Das diabetische Fußsyndrom ist die häufigste Komplikation bei Diabetes.

Klassifizierung von Diabetes

Derzeit gibt es zwei hauptsächliche klinische Formen.

Vergleichende Merkmale dieser Arten von Diabetes sind in der Tabelle dargestellt. 17-1.

Tabelle 17-1. Vergleichende Merkmale der Haupttypen von Diabetes

Das Ende der Tabelle 17-1

Typ-I-Diabetes ist ein polietiologisches Syndrom, das durch einen absoluten Insulinmangel verursacht wird, der zu einer Verletzung des Kohlenhydrats und anderen Formen des Stoffwechsels führt. Typ-I-Diabetes entwickelt sich als Folge einer autoimmunen Zerstörung von Insulin produzierenden Pankreaszellen (Autoimmunvariante) oder spontan (idiopathische Variante). Typ-I-Diabetes ist eine Autoimmunkrankheit, bei der spezifische Antikörper die β-Zellen der Langerhans-Inseln schädigen und nach und nach (über mehrere Jahre) zu ihrem vollständigen Tod führen. Typ-I-Diabetes entwickelt sich in der Regel in jungen Jahren und erfordert eine lebenslange Insulinersatztherapie.

Die Diagnose eines Typ-I-Diabetes wird nur bei obligatorischer Bestimmung der Blutzuckerkonzentration im Plasma (Glykämie) sowie anhand eines typischen Krankheitsbildes (progressiver Gewichtsverlust, Entwicklung von Ketoazidose, progressive körperliche Schwäche) gestellt (Tabelle 17-2).

Tabelle 17-2. Laborkriterien für Diabetes nach der Blutzuckerkonzentration (mol / l)

Die Behandlung von Typ-I-Diabetes umfasst Diättherapie, Bewegung und Insulintherapie. Von großer Bedeutung ist die Schulung der Patienten, da der Patient zum Hauptverantwortlichen für medizinische Empfehlungen wird.

Typ-II-Diabetes ist ein Hyperglykämie-Syndrom, eine chronische Erkrankung, die durch vorwiegende Insulinresistenz und relativen Insulinmangel oder durch einen überwiegenden Insulinsekretionsdefekt mit oder ohne Insulinresistenz verursacht wird. Typ-II-Diabetes macht 80% aller Fälle von Diabetes aus. Typ II Diabetes

Normalerweise erkranken Sie im Erwachsenenalter. Diese Patienten haben oft eine genetische Prädisposition und sind durch die (teilweise) Erhaltung der Insulinsynthese gekennzeichnet. Bei Patienten mit Typ-II-Diabetes ist eine Insulinersatztherapie im Allgemeinen nicht erforderlich.

Es gibt andere Arten von Diabetes: Schwangere mit Diabetes, Diabetes aufgrund des Morbus Itsenko - Cushing 1 oder langfristige Anwendung von Glukokortikoiden sowie Patienten mit schweren Bauchspeicheldrüsenkrebs (akute und chronische Pankreatitis).

Symptomkomplex von Diabetes

Die Hauptzeichen der Krankheit sind Müdigkeit, Polyurie (Zunahme des Urinvolumens), Polydipsie (Durst, häufiges Trinken) und Polyphagie (gesteigerter Appetit). Darüber hinaus die charakteristischen Manifestationen der Haut (Juckreiz, vor allem im Damm, Furunkel, Karbunkel), verschwommenes Sehen, Gewichtsverlust, Reizbarkeit.

Bei Diabetes wird der Zustand der Kompensation und Dekompensation unterschieden. Im letzteren Fall entwickelt der Patient Dehydratation (trockene Haut und Schleimhäute), Lethargie, der Durst nimmt stark zu. Patienten mit Diabetes-Dekompensation haben ein hohes Risiko für die Entwicklung von Ketoacid-Koma. Die unmittelbaren Ursachen für die Dekompensation von Diabetes können Stress, übermäßige körperliche Anstrengung, schwere Verletzungen der Ernährung, Infektionen, Verschlimmerung der damit verbundenen Erkrankungen sein. Bei Diabetes kann sich ein Koma sowohl bei Hyper- als auch bei Hypoglykämien entwickeln. Unter Hypoglykämie versteht man eine Erkrankung, bei der die Glukosekonzentration im Blut unter 3,5 mmol / l liegt, was mit der Aktivierung von Hormonen der Trinsinuszellen (vor allem der Freisetzung von Katecholaminen durch die Nebennieren) einhergeht. Das hypoglykämische Koma entwickelt sich schnell (innerhalb weniger Minuten) und manifestiert sich in schwerer Schwäche, Tachykardie, kaltem Schweiß und Bewusstseinsverlust. Ohne Notfallversorgung kann ein hypoglykämisches Koma zum Tod des Patienten führen. Der hyperglykämische Zustand zeichnet sich durch einen langsamen, allmählichen Anstieg der Symptome aus: Durst, Lethargie, Lethargie bis hin zum Bewusstseinsverlust und die Entwicklung eines hyperglykämischen Komas.

1 Syndrom und Krankheit sind durch eine erhöhte Synthese von Glukokortikoiden in Gegenwart eines Patienten mit hormonproduzierenden Tumoren gekennzeichnet.

Diagnose und Untersuchungsmethoden von Patienten mit Diabetes

Das Vorhandensein von Diabetes kann aufgrund charakteristischer Beschwerden (Polyurie, Polydipsie und Polyphagie) vermutet werden.

Bei der Untersuchung wird Adipositas (Typ-II-Diabetes) oder eine Abnahme des Körpergewichts (Typ-I-Diabetes) festgestellt, und oft wird trockene Haut festgestellt. In fortgeschrittenen Fällen kann es zu trophischen Störungen (Geschwüre, Gangrän der unteren Extremitäten) kommen.

Laboruntersuchungen sind jedoch erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen - die Bestimmung der Glukosekonzentration im Blut und Urin. Zur Bestätigung der Diagnose ist es manchmal erforderlich, einen Blutzuckermessungstest durchzuführen.

Zur Diagnose der Ketoazidose verwenden Sie die Urinanalyse für Ketonkörper.

Als Kriterium für Patienten mit Diabetes gilt eine Erhöhung der Nüchternblutzuckerkonzentration von mehr als 6,1 mmol / l.

Klinische und pharmakologische Ansätze zur Behandlung von Typ-I-Diabetes

Allen Patienten mit Typ-I-Diabetes wird eine lebenslange Insulinersatztherapie gezeigt.

Die Insulinsekretion bei einer gesunden Person ist den ganzen Tag über ungleichmäßig. Folgende Zeiträume können unterschieden werden:

- basale (Hintergrund-) Sekretion von Insulin, deren Wert nicht von der Nahrungsaufnahme abhängt und etwa 1 U Insulin pro Stunde beträgt;

- Während der Mahlzeiten tritt eine zusätzliche (stimulierte) Insulinsekretion auf - etwa 1-2 U Insulin pro 10 g Kohlenhydrate, die in den Körper gelangen.

Daraus folgt, dass die Insulinersatztherapie die komplexe physiologische Kinetik der Insulinsekretion imitieren sollte: Vor dem Essen sollte der Patient Insulin mit einer kurzen Wirkdauer erhalten, und um die erforderliche Insulinkonzentration zwischen den Mahlzeiten und nachts aufrechtzuerhalten. 1 U / h) Freisetzung des Wirkstoffs.

Die für die Behandlung eines Patienten erforderliche Dosis hängt von der Glukosekonzentration im Blut ab, die wiederum von einer Reihe von Faktoren abhängt - der Art der Ernährung, der körperlichen Aktivität und der Anwesenheit von

Abgaben, die zur Dekompensation anfällig sind. Eine zu hohe Insulinkonzentration ist für den Patienten noch gefährlicher als sein Versagen; Dies ist darauf zurückzuführen, dass bei einem Insulinüberschuss ein lebensbedrohlicher hypoglykämischer Zustand entsteht. Daher kann eine angemessene und sichere Behandlung nur dann erfolgen, wenn der Patient eine spezielle Schulung erhalten hat, die folgende Aspekte umfassen sollte:

- Vertrautheit mit den Regeln der rationalen Ernährung bei Diabetes (Einschränkung leicht verdaulicher Kohlenhydrate);

- Bewertung des Energiewerts von Lebensmitteln (verwenden Sie dazu spezielle Tabellen oder ein System von "Broteinheiten" 1);

- Erlernen der richtigen Technik zur Verabreichung von Insulin;

- Training in der Prävention von Diabetes-Komplikationen (Fußpflege, um die Entwicklung des diabetischen Fußsyndroms zu verhindern);

- Bekanntschaft von Patienten mit Symptomen einer Hypoglykämie und Notfallbehandlungsmethoden in diesem Zustand;

- Patienten über das zulässige Maß an körperlicher Aktivität informieren;

- Erlernen der Verhaltensregeln in nicht standardmäßigen Situationen (Was ist zu tun, wenn eine andere Insulinspritze versäumt wurde, was ist mit einer Atemwegsinfektion zu tun)?

Das derzeit häufigste Insulintherapie-Programm 2

• Vor dem Frühstück - lang wirkendes Insulin (12 Stunden) + kurz wirkendes Insulin.

• Vor dem Mittagessen - kurz wirkendes Insulin.

• Vor dem Abendessen - kurz wirkendes Insulin.

• Für die Nacht - Insulinverlängerung (12 h). Die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung wird vom Patienten durchgeführt.

(oder medizinisches Personal, wenn der Patient es nicht selbst durchführen kann) mit tragbaren Instrumenten oder Teststreifen zur Bestimmung der Glukosekonzentration im Blut.

1 Gleichzeitig wird der Energiewert aller Produkte durch die Anzahl der Broteinheiten in einer Portion geschätzt. Dem Patienten wird empfohlen, je nach Schwere der Erkrankung die Diät auf eine bestimmte Anzahl von Broteinheiten zu beschränken, auf deren Grundlage er seine Diät planen kann.

2 Alternative Behandlungsschemata.

Die Wirksamkeit der Behandlung wird durch das Erreichen der Glukosekonzentration angezeigt:

- vor dem Essen - 3,9-6,7 mmol / l;

- Nach dem Verzehr von 1 wird der Behandlung zusätzlich eines der oralen Antidiabetika (PSSP) hinzugefügt.

• Intensive Behandlungsstrategie. Bei diesem Ansatz besteht das Ziel der Behandlung darin, die Zielkonzentration an Glukose und Blutlipiden zu erreichen (Tabelle 17-3). Dies wird durch die Verwendung eines PSSP und bei Ineffizienz - mehrere Arzneimittel oder eine Kombination von PSSP mit Insulin erreicht. Zusätzliche Bedingungen für eine intensive Behandlung sind:

- Optimierung des Körpergewichts auf ein normales Niveau;

- kalorienarme Diät mit niedrigem Kohlenhydrat- und Lipidgehalt;

- häufige, fraktionierte (5-6 mal täglich) Mahlzeiten;

- rationales Maß an körperlicher Aktivität. In einer multizentrischen Langzeitstudie (20 Jahre), in der 5.000 Patienten mit Typ-II-Diabetes eingeschlossen waren, wurde eine signifikante (um 21%) Verringerung des Risikos von Diabetes-Komplikationen bei intensiven Behandlungstaktiken festgestellt.

1 Eine Abnahme des Körpergewichts bei Patienten mit Typ-II-Diabetes ermöglicht in einigen Fällen die Überwindung der Insulintoleranz und die Normalisierung der Blutzuckerkonzentration.

Tabelle 17-3. Die Ziele der Behandlung von Typ-II-Diabetes

Der Zweck von PSSP wird jenen Patienten gezeigt, bei denen eine Diät in Kombination mit Gewichtsabnahme und Bewegung für 3 Monate keinen Ausgleich für den Kohlenhydratstoffwechsel bietet. Derzeit stehen sechs pharmakologische PSSP-Gruppen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung. Ihre Entscheidung ist oft ein Problem, das der Endokrinologe lösen muss. Für die Behandlung von neu diagnostiziertem Typ-II-Diabetes werden Medikamente der ersten Wahl als Nicht-Sulfonyl-Harnstoff-Sekretagene betrachtet, beispielsweise Meglitinid-Derivate (Repaglinid). Bei der Behandlung von Patienten mit einem geringen Maß an Hyperglykämie und erhöhtem Körpergewicht ist es vorzuziehen, Biguanide und in schweren Fällen Sulfonylharnstoffderivate zu verabreichen. Wenn zwei PSSPs kombiniert werden, wird die kombinierte Verschreibung von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen als rational betrachtet (siehe Kapitel 27, Tabelle 27-4). Eine weitere Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Behandlung ist die Aufklärung der Patienten.

Patienten mit Typ-II-Diabetes wird Insulin nur mit Dekompensation verschrieben:

- Ketoazidose und Koma;

- Beitritt zu Infektionskrankheiten;

- chirurgische Eingriffe (unter Bedingungen, die für die Entwicklung der Dekompensation prädisponieren);

In diesen Fällen ist die Verschreibung von Insulin vorübergehend und der Patient kehrt dann zum Erhalt von PSSP zurück. Die relative Indikation für die Verschreibung von Insulinarzneimitteln ist die Ineffektivität von PSSP, deren Intoleranz und der neu diagnostizierte Typ-II-Diabetes mit einem hohen Maß an Hyperglykämie.

Sicherheitskontrolle bei der Behandlung von Diabetes

Die Haupt-NLR bei der Behandlung von Diabetes ist Hypoglykämie (Abnahme der Glukosekonzentration *), die im Gegensatz zu Suspensionen von Zinkinsulin in einer Spritze mit kurzwirksamen Insulinen gemischt werden kann. Der Beginn der NPH * -Humulinwirkung (1,5–2 Stunden nach der Injektion) ist für die maximale Wirkung von löslichem Insulin verantwortlich, so dass die gleichzeitige Verabreichung beider Arzneimittel keine zusätzliche Hyperglykämie verursacht. Insuline mit einer mittleren Wirkdauer werden zweimal täglich verschrieben (seltener - einmal täglich, nachts oder dreimal täglich). Es ist wichtig anzumerken, dass die tatsächliche Wirkdauer solcher Medikamente von ihrer Dosis abhängt - bei Verwendung niedriger Dosen endet der Effekt schneller als bei hohen Dosen. Alle Insuline mit mittlerer oder längerer Wirkung werden nur subkutan verschrieben.

NLR. Eine Überdosierung von Insulin oder (häufiger) eine Verletzung der Diät während der Insulintherapie kann zur Entwicklung einer Hypoglykämie oder eines hypoglykämischen Komas führen. Einige Patienten können allergische Reaktionen auf die Einnahme von Insulin entwickeln. An Stellen subkutaner Injektionen gibt es Stellen einer Lipodystrophie. NLR umfasst auch Insulinresistenz bei der Bildung des Samoji-Syndroms (spontane Hypoglykämie mit nachfolgender Entwicklung von Hyperglykämie).

17.2. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE VON SULFONYLMOLEVINZUBEREITUNGEN

Pharmakodynamik. Sulfonylharnstoff-Präparate haben die Fähigkeit, die Insulinsekretion durch β-Zellen der Bauchspeicheldrüse zu stimulieren (jedoch nur, wenn die Zellen die Fähigkeit zur Herstellung von Insulin behalten haben) - Tabelle. 17-4. Diese Eigenschaft beruht auf ihrer Wechselwirkung mit spezifischen Rezeptoren auf der Zelloberfläche, die wie Insulinrezeptoren den Verschluss von Kaliumkanälen und die Depolarisation von Zellmembranen verursachen. In Gegenwart von Glukose ist die stimulierende Wirkung von Sulfonylharnstoffderivaten ausgeprägter, da diese Arzneimittel den gleichen Mechanismus der β-Zellaktivierung wie Glukose verwenden. Der Unterschied zwischen den einzelnen Arzneimitteln in dieser Gruppe bezieht sich hauptsächlich auf die Pharmakokinetik.

Tabelle 17-4. Orale Glukose-senkende Wirkstoffgruppen

Das Ende der Tabelle 17-4

Tritt innerhalb eines Jahres nach der Behandlung auf.

Die Dosen von Sulfonylharnstoffderivaten werden individuell durch Titration ausgewählt (der Abstand zwischen der Ernennung der nächsten titrierten Dosis sollte 1 bis 2 Wochen betragen).

Pharmakokinetik. Sulfonylharnstoff-Medikamente werden aus dem Gastrointestinaltrakt gut resorbiert und die Hauptunterschiede in der Pharmakokinetik dieser Medikamente werden durch die Merkmale ihrer Ausscheidung bestimmt (Tabelle 17-5).

Tabelle 17-5. Pharmakokinetik von Sulfonylharnstoffderivaten

NLR. Als schwerwiegendste NLR bei der Einnahme von Sulfonylharnstoff-Medikamenten gilt Hypoglykämie, die bei einer unzureichenden Dosisauswahl oder Fehlern in der Ernährung auftritt. Im Gegensatz zur Hypoglykämie mit Insulinbehandlung ist die Hypoglykämie mit einer Überdosierung von Sulfonylharnstoff-Medikamenten länger anhaltend.

wegen der längeren Dauer der hypoglykämischen Wirkung dieser Medikamente. Selbst nach Wiederherstellung der normalen Blutzuckerkonzentration kann die Hypoglykämie für die nächsten 12 bis 72 Stunden erneut auftreten.

Medikamente in dieser Gruppe können auch ein dyspeptisches Syndrom (Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe) verursachen, das sich in den ersten Monaten der Behandlung entwickelt und in der Regel keinen Abbruch des Medikaments erfordert. Allergische Reaktionen werden von NLR, hämatopoetischen Erkrankungen - Panzytopenie 1, toxischen Schäden an Leber und Nieren als schwerwiegender eingestuft. Darüber hinaus können Arzneimittel in dieser Gruppe eine Zunahme des Körpergewichts verursachen.

Wechselwirkung von Sulfonylharnstoff-Medikamenten: In Kombination mit Salicylaten, Butadion, Anti-Tuberkulose-Medikamenten, Chloramphenicol, Tetracyclin-Antibiotika, MAO-Inhibitoren und BAB steigt die hypoglykämische Wirkung. Die Abschwächung der hypoglykämischen Wirkung wird beobachtet, wenn PSSP mit oralen Kontrazeptiva, Chlorpromazin, Sympathomimetika, Glucocorticoiden, Schilddrüsenhormonen und nikotinsäurehaltigen Präparaten kombiniert wird.

Resistenz gegen Sulfonylharnstoff-Medikamente. In Abwesenheit eines Glukose-senkenden Effekts auf Sulfonylharnstoffpräparate muss, selbst wenn sie in der höchsten Dosis verschrieben werden, angegeben werden, dass der Patient eine primäre Resistenz aufweist, die bei 5% der Patienten mit Typ-II-Diabetes beobachtet wird. In der Regel bedeutet das Vorhandensein eines primären Widerstands die Unfähigkeit der β-Zellen des Pankreas, ihre Funktionen auszuführen, und es wird gezeigt, dass solche Patienten Insulin verabreichen. Sekundäre Resistenzen entwickeln sich nach mehrjähriger Behandlung. Dieses Phänomen tritt jedes Jahr bei 5-10% der Patienten auf. Die Ursache der sekundären Resistenz liegt in der Regel auch im Fortschreiten der Krankheit, und dieser Zustand erfordert auch die Verabreichung von Insulin. In anderen Fällen kann die Ineffektivität dieser Arzneimittel durch eine Verschlimmerung der Komorbiditäten hervorgerufen werden, und normalerweise wird nach einer Insulintherapie die Empfindlichkeit der β-Zellen gegenüber Sulfonylharnstoffen wiederhergestellt.

Glibenclamid (Manil *) ist das am häufigsten verwendete PSSP der Welt. Es gibt zwei Formen der Droge:

1 Verringerung der Anzahl aller Blutzellen - Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie.

- üblich - 5 mg Tabletten mit einer Bioverfügbarkeit von bis zu 70% und einer Halbwertszeit von 10-12 Stunden;

- Mikroionisiert - Tabletten von 1,75 und 3,5 mg mit einer Bioverfügbarkeit von nahezu 100% und einer Halbwertszeit von weniger als 10 Stunden.

Die tägliche Dosis von Glibenclamid in seiner üblichen Form liegt zwischen 2,5 und 20 mg. In der Russischen Föderation ist es üblich, Glibenclamid dreimal am Tag zu verschreiben, aber aufgrund der hohen Dauer der Wirkung dieses Arzneimittels wird es als ein- bis zweimaliger Tag als optimal angesehen (im letzteren Fall entspricht die Morgendosis der Abenddosis oder ihrem Verhältnis 2: 1). Nehmen Sie Glibenclamid 30 Minuten vor den Mahlzeiten ein.

Die Wirksamkeit der ionisierten Form von Glibenclamid beträgt 50-75% der üblichen Form, wenn dieselbe Dosis verwendet wird. Mikroionisiertes Glibenclamid beginnt innerhalb von 5 Minuten nach der Einnahme aktiv zu absorbieren, und die Zeitspanne zwischen der Einnahme des Arzneimittels und der Nahrung kann verkürzt werden. Die maximale Konzentration des Arzneimittels im Blut wird auch früher festgestellt, wobei der Peak der postprandialen Glykämie zusammenfällt. Die Wirkung dieser Form von Glibenclamid dauert etwa 24 Stunden, wodurch Sie die Insulinsekretion während des Tages stimulieren können und das Risiko einer Hypoglykämie verringert wird.

Glipizid - wird auch durch zwei Formen mit unterschiedlicher Kinetik dargestellt: Die traditionelle und retardierte GITS 1-Form (Glibenez retard *).

Das Medikament wird in einer Dosis von 2,5 bis 20 mg pro Tag verordnet, aufgeteilt auf zwei Dosen. Glipisid in Form eines gastrointestinalen therapeutischen Systems wird 1 Mal pro Tag eingenommen. Der Unterschied dieser Form liegt in der Struktur der Tablette, deren Kern aus zwei Schichten besteht, die von einer semipermeablen Membran für Wasser umgeben sind. Eine der Kernschichten enthält Arzneimittel, die andere neutrale Substanzen mit hoher osmotischer Aktivität. In die Arzneiform eindringendes Wasser reichert sich in der osmotischen Schicht an, wodurch der Wirkstoff durch die kleinsten Löcher in der Oberfläche der Tablette, die mit einem Laser hergestellt werden, allmählich "herausgedrückt" wird. Dies gewährleistet eine gleichmäßige Freisetzung des Arzneimittels im Laufe des Tages und verringert das Risiko einer Hypoglykämie. Das Medikament in Retardform beginnt 2-3 Stunden nach der Verabreichung zu wirken, das Maximum wird nach 6-12 Stunden erreicht

GITS - gastrointestinales therapeutisches System.

Die Plasmakonzentration wird am 50. Behandlungstag erreicht. Fast nichts beeinflusst die Kinetik und Pharmakodynamik dieses Medikaments.

Gliclazid (Diabeton MB *) ist Glibenclamid hinsichtlich seiner Wirksamkeit etwas unterlegen, kann aber zusammen mit der Stimulation von Pankreas-β-Zellen die Mikrozirkulation und die rheologischen Eigenschaften des Blutes verbessern. Das Medikament stimuliert vorwiegend die frühe Phase der Insulinsekretion. Gliclazid wird zweimal täglich eingenommen. Es gibt eine Form mit veränderten Eigenschaften - Diabeton MB *, das eine fast 100% ige Bioverfügbarkeit aufweist, einmal täglich verabreicht (die effektive Dosis für die Einnahme dieser Form des Arzneimittels ist zweimal so hoch wie bei der Behandlung mit herkömmlichem Gliclazid).

Glimepirid (Amaril *) interagiert mit einem anderen Rezeptor als dem Sulfonylharnstoff-Rezeptor, während die Freisetzung von Insulin bei seiner Verwendung 2,5-3-mal schneller ist als mit Glibenclamid (der Mechanismus der Stimulierung von β-Zellen ist bei beiden Medikamenten derselbe). Außerdem tritt eine erhöhte Insulinsekretion nur nach einer Mahlzeit (in Gegenwart von Glukose) auf, so dass bei Verwendung von Glimepirid fast keine Hypoglykämie auftritt. Das Medikament wird in Tabletten von 1, 2, 3, 4 und 6 mg hergestellt, was die Anwendung zusätzlich erleichtert. Darüber hinaus kann es nur einmal täglich verabreicht werden.

Glykvidon wird fast vollständig (95%) von Fäkalien abgeleitet, sodass Sie dieses Medikament für CRF anwenden können. Glikvidon - das einzige PSSP, das Patienten mit schwerer diabetischer Nephropathie verschrieben werden kann.

17.3. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE VON BIGUANIDEN

Pharmakodynamik. Biguanide werden zur Behandlung von leichten oder mittelschweren Formen des Typ-II-Diabetes bei Patienten mit erhöhtem Körpergewicht verwendet. Sie beeinflussen die Insulinfreisetzung nicht, erhöhen aber in Gegenwart des Insulins den Grad der Glukoseverwertung durch das Gewebe. Biguanide reduzieren die Glukoseproduktion aus Glykogen in der Leber und verlangsamen die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm. All dies ermöglicht die Kombination von Biguaniden mit Sulfonylharnstoffzubereitungen.

Biguanide reduzieren die Lipogenese und die Konzentration von Triglyceriden im Blut, erhöhen jedoch die Lipolyse, die Konzentration an freien Fettsäuren und Glycerol. (Verwendung von Metformin bei Patienten mit MS; siehe Details in Kapitel 16.)

Pharmakokinetik. Medikamente dieser Gruppe unterscheiden sich in ihrer kurzen Wirkdauer und werden hauptsächlich von den Nieren ausgeschieden (Tabelle 17-6).

Tabelle 17-6. Pharmakokinetik von Biguaniden

Die Bioverfügbarkeit des am häufigsten verwendeten Medikaments dieser Gruppe - Metformin - beträgt 50 bis 60%. Bei Ernennung in einer Dosis von mehr als 3 g wird der hypoglykämische Effekt nicht weiter verstärkt. Metformin wird gleichzeitig mit der Nahrung eingenommen.

NLR. Biguanide erhöhen die anaerobe Glykolyse, die Produktion von Laktat und Pyruvat im Blut und können eine Laktatazidose verursachen. Gleichzeitig mit der Verletzung der Glukoseabsorption im Dünndarm reduzieren sie die Aufnahme von Aminosäuren, Gallensäuren, Wasser und Vitamin B₁₂, Folsäure. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Laktatazidose ist die Verwendung von Biguaniden bei Patienten, die Fruktose in der Diät einnehmen, inakzeptabel. Das geringste Risiko für die Entwicklung einer Laktatazidose wird bei Verwendung von Metformin beobachtet.

Bei der Behandlung mit Biguaniden können Photosensibilisierung, Übelkeit, metallischer Geschmack im Mund und Erbrechen auftreten. Darüber hinaus kann die Verwendung dieser Medikamente zu einer Erhöhung der Leberenzymaktivität (alkalische Phosphatase) und zur Entwicklung von Cholestase führen. Diese Phänomene verschwinden jedoch innerhalb von 5-6 Wochen nach dem Drogenentzug von selbst. NLR schließt auch Leukopenie und Agranulozytose ein.

Wechselwirkungen. Salicylate und Sulfonylharnstoffe verstärken die Wirkung von Biguaniden.

17.4. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE VON MUNDZUCKER REDUZIERENDE ZUBEREITUNGEN VON ANDEREN PHARMAKOLOGISCHEN

Diese Gruppe von PSSPs umfasst Pseudo-Tetrasaccharide (Acarbo-for), die in kompetitiver Wechselwirkung mit Verdauungsenzymen (Saccharose, Maltase, Dextraz) stehen und die Fermentationsprozesse und die Resorption von Di-, Oligo- und Polysacchariden verlangsamen. Acarbose ist am wirksamsten bei Patienten mit isolierter postprandialer Hyperglykämie und normaler Nüchternblutzuckerkonzentration.

Das NLR dieser Arzneimittel umfasst Blähungen und Durchfall (Aktivierung der Darmflora vor dem Hintergrund eines hohen Kohlenhydratgehalts in den Stuhlmassen).

Acarbose allein verursacht keine Hypoglykämie, kann jedoch die hypoglykämische Wirkung anderer PSSP verstärken.

(Zur Anwendung von Acarbose bei Patienten mit MS - siehe Kapitel 16.)

Prandiale glykämische Regulatoren

Auf dem russischen Markt werden Arzneimittel dieser Gruppe durch Rübelton vertreten (ein anderes Arzneimittel dieser Gruppe ist Nateglinid). Wie Sulfonylharnstoffderivate stimulieren diese Arzneimittel die Insulinsekretion durch Pankreas-β-Zellen, verwenden dafür jedoch einen anderen Rezeptor als Sulfonylharnstoff. Gleichzeitig ist eine Zellstimulation nur in Gegenwart von Glukose möglich (bei einer Glukosekonzentration von> 5 mmol / l), und die Wirksamkeit von Repaglinid ist um ein Vielfaches höher als die Wirksamkeit von Sulfonylharnstoffzubereitungen.

Repaglinid wird schnell aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert, der Wirkungseintritt wird innerhalb von 5-10 Minuten nach der Einnahme festgestellt, wodurch die Kombination mit dem Essen möglich wird. Die maximale Plasmakonzentration wird nach 40 bis 60 Minuten erreicht, und die Wirkdauer beträgt nicht mehr als 3 Stunden.Daher ermöglichen die Parameter der Repaglinid-Kinetik eine wirksame Kontrolle der postprandialen Hyperglykämie mit einem minimalen Risiko, hypoglykämische Zustände zu entwickeln. Ausgabe-Repa

glinid 90% der Galle, wodurch das Medikament Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion verschrieben werden kann.

Repaglinid wird in einer Dosis von 0,5 bis 4 mg vor den Mahlzeiten (2-4 Mal täglich) verordnet. Wenn der Patient nicht isst, sollte die nächste Dosis abgebrochen werden.

Die Wirkung von Thiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon) besteht darin, die Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber Insulin zu erhöhen. Im Gegensatz zu den Biguaniden wirken die Medikamente vom Thiazolidindion-Typ jedoch auf die Transkription von Genen, die für die Übertragung von Insulineffekten in Zellen verantwortlich sind, und benötigen daher mehrere Monate, um ihre Wirkungen zu erkennen. Zubereitungen dieser Gruppe verursachen keine Hypoglykämie, so dass sie sicher mit Insulin und PSSP kombiniert werden können.

Pioglitazon wird unabhängig von der Mahlzeit 1 Mal pro Tag während der Behandlung verschrieben, um die Aktivität der Leberenzyme zu kontrollieren.

Vildagliptin ist ein neuer Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitor, der die Blutzuckerkontrolle verbessert, indem er die Funktion der beeinträchtigten Pankreas-β-Zellen korrigiert, wodurch die Insulinsekretion verbessert und die Glucagonsekretion reduziert wird. Das Medikament wird nicht unter Beteiligung von Cytochrom P-450 biotransformiert, und es wurden auch keine Arzneimittelwechselwirkungen mit den am häufigsten verschriebenen Medikamenten festgestellt.

Typ-2-Diabetes: Diät und Behandlung

Typ-2-Diabetes mellitus ist eine insulinunabhängige Form der Krankheit, deren Ursache der Verlust der Empfindlichkeit der Gewebezellen des Patienten gegenüber Insulin, das von der Bauchspeicheldrüse produziert wird, sowie eine Erhöhung des Blutzuckers ist.

Die Insulinresistenz des Körpers gegen Insulin weist zwei Schweregrade der Erkrankung auf: absolut (Typ-1-Diabetes) und relativ (Typ-2-Diabetes).

Krankheitsursachen und welche Patienten sind gefährdet?

Laut Statistik sind viele Patienten mit Typ-2-Diabetes sowie ältere Menschen übergewichtig.

Nur 8% der Patienten haben ein normales Körpergewicht.

In der Regel offenbart eine Person eine Kombination von zwei oder mehr Risikofaktoren für die Entwicklung einer Krankheit.

Berücksichtigen Sie die Faktoren, die das Risiko erhöhen, die Krankheit zu debütieren:

1. Genetische Veranlagung. Bei einer T2DM-Erkrankung bei einem der Eltern beträgt die Vererbungswahrscheinlichkeit 30%, und wenn beide Eltern krank sind, steigt das Risiko auf 60%. Vererbt wird die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber einer Substanz, die die Insulinproduktion fördert, die als Enkephalin bezeichnet wird.
2. Übergewicht, Übergewicht, Missbrauch von schädlichen Produkten.
3. Traumatische Läsion der Bauchspeicheldrüse.
4. Pankreatitis, die Betazellen schädigt.
5. Häufiger Stress, Depression.
6. Bei unzureichender körperlicher Aktivität überwiegt das Fettgewebe den Muskeln.
7. Übertragene Viren (Windpocken, Mumps, Röteln, Hepatitis) provozieren die Entwicklung der Krankheit bei Menschen mit erblicher Veranlagung.
8. Chronische Krankheiten
9. Älteres Alter (über 65).
10. Hypertonie und erhöhte Konzentration von Triglyceriden im Blut aufgrund des Missbrauchs fetthaltiger Nahrungsmittel.

Diagnosemethoden

Für Personen, die unter einen der oben genannten Risikofaktoren fallen, wird ein Komplex von Labortests durchgeführt, mit denen die Krankheit rechtzeitig erkannt werden kann.
Wenn Sie gefährdet sind, müssen Sie einmal jährlich einen Test durchführen.

Wenn dem Verdacht folgende Tests zugewiesen werden:

• Bestimmung der Glukosekonzentration im Kapillarblut;
• Glukosetoleranz - ein Test zur Früherkennung der Krankheit;
• glykiertes Hämoglobin im Blut.

Ein Bluttest auf Typ-2-Diabetes ist positiv, wenn:

• Kapillarblutzuckerspiegel übersteigt 6,1 mmol / l;
• In der Toleranzstudie beträgt der Spiegel 2 Stunden nach Verabreichung von Glukose mehr als 11,1 mmol / l, bei einem Glukosegehalt von 7,8 bis 11,1 mmol / l wird ein Prädiabetes diagnostiziert, der unter Aufsicht eines Therapeuten weiter untersucht werden muss.
• Bei einem Gehalt von 5,7% glykiertem Hämoglobin gilt eine Person als gesund, eine Konzentration von mehr als 6,5% - die Diagnose wird bestätigt, Zwischenwerte - ein hohes Entwicklungsrisiko.

In welchem ​​Fall werden die Injektionen benötigt?

In schweren Fällen der Krankheit werden neben Medikamenten Insulinspritzen verschrieben. Somit kann diese Form der Erkrankung insulinabhängig werden, was das Leben erheblich erschwert.

Je nachdem, wie der Körper Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels kompensieren kann, gibt es drei Krankheitsstadien:

1. Reversibel (kompensatorisch).
2. Teilweise reversibel (Subcompensator)
3. Der Kohlenhydratstoffwechsel wird irreversibel gestört - das Stadium der Dekompensation.

Symptome

Es gibt viele Fälle, in denen eine Krankheit zufällig während einer Routineuntersuchung entdeckt wird, wenn ein Bluttest auf Zucker durchgeführt wird. Häufiger treten Symptome bei übergewichtigen Menschen und solchen auf, die die 40-jährige Grenze überschritten haben.

Verwandte Zeichen:

• häufige bakterielle Infektionen aufgrund verminderter Immunität;
• Gliedmaßen verlieren die normale Empfindlichkeit;
• schlecht heilende Geschwüre und erosive Formationen erscheinen auf der Haut.

Behandlung

Wird Typ-2-Diabetes behandelt? Diese Frage wird jedem kranken Patienten gestellt.
Die bestehenden Standards zur Behandlung von Typ-2-Diabetes mellitus betrachten das Hauptziel, um die folgenden Ziele zu erreichen:

• Beseitigung der Symptome;
• niedrigere Blutzuckerwerte;
• Stoffwechselkontrolle;
• Verhinderung von Exazerbationen und Komplikationen;
• Gewährleistung eines höchstmöglichen Lebensstandards;

Um diese Ziele zu erreichen, können Sie den Empfehlungen von Typ-2-Diabetes folgen:

1. Diät
2. Empfohlene körperliche Aktivität;
3. Unabhängige Patientenüberwachung ihres Zustands;
4. Lehren der Patientenlebensfähigkeiten mit Diabetes.

Wenn eine Diät-Therapie unwirksam ist, wird eine zusätzliche medikamentöse Therapie verschrieben.

Medikamentöse Behandlung von Typ-2-Diabetes: Medikamente, die Zucker reduzieren

Die moderne Pharmakotherapie von Diabetes mellitus 2 bietet viele verschiedene Medikamente, die den Zucker reduzieren. Ernennung von Medikamenten unter Berücksichtigung der Laborparameter und des allgemeinen Zustands des Patienten. Berücksichtigen Sie die Schwere der Erkrankung und das Vorhandensein von Komplikationen.

Medikamentengruppen, die dem Patienten mit Typ-2-Diabetes verschrieben werden, um den Blutzuckerspiegel (Glukose) zu senken:

1.Sulfonylharnstoff-Derivate - haben einen doppelten Effekt: Sie reduzieren die Insulinimmunität der Zellen und erhöhen deren Sekretion.
In einigen Fällen kann der Blutzuckerspiegel drastisch gesenkt werden.
Verschreiben Sie Medikamente: Glimeperid, Chlorpropamid und Glibenclamid usw.

2. Biaguniden. Erhöht die Anfälligkeit von Muskel-, Leber- und Fettgewebe für Insulin.
Das Gewicht wird reduziert, das Lipidprofil und die Blutviskosität werden normalisiert.
Metformin wird verschrieben, verursacht jedoch Nebenwirkungen, Magen- und Darmstörungen sowie Laktatazidose.

3. Thiazolidinon-Derivate senken den Glucosespiegel, erhöhen die Empfindlichkeit der Zellrezeptoren und normalisieren das Lipidprofil.
Verschreiben Sie Medikamente: Rosiglitazon und Troglitazon.

4. Inkretine verbessern die Funktion der Betazellen der Bauchspeicheldrüse und der Insulinsekretion, hemmen die Freisetzung von Glucagon.
Verschreiben Sie das Medikament: Glucagon-like Peptid-1.

5. Inhibitoren der Dipeptidylpeptidiasen 4 verbessern die Glukose-abhängige Insulinsekretion, indem sie die Anfälligkeit von Pankreas-Betazellen für Glukose erhöhen, die in das Blut gelangt.
Verschreiben Sie Medikamente - Vildagliptin und Sitagliptin.

6. Alpha-Glucosidase-Hemmer stören die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm, reduzieren die Zuckerkonzentration und die Notwendigkeit von Injektionen.
Verschreiben Sie das Medikament Miglitol und Acarbose.

Bei der Kombinationstherapie werden zwei oder mehr Medikamente gleichzeitig verabreicht. Dieser Typ hat weniger Nebenwirkungen als die Einnahme eines einzelnen Arzneimittels in einer großen Dosierung.

Moderne Methoden zur Behandlung von Typ-2-Diabetes

Bei der modernen Behandlung von Typ-2-Diabetes werden folgende Ziele erreicht:

• die Insulinproduktion anregen;
• die Insulinresistenz (Resistenz) der Gewebe reduzieren;
• die Geschwindigkeit der Synthese von Kohlenhydratverbindungen verringern und den Absorptionsprozess durch die Darmwand verlangsamen;
• das Ungleichgewicht der Lipidfraktionen im Blutkreislauf korrigieren.

Zunächst wird nur 1 Medikament verwendet. Anschließend kombinieren Sie den Empfang mehrerer. Mit dem Fortschreiten der Krankheit, dem schlechten Zustand des Patienten und der Ineffektivität früherer Arzneimittel wird die Insulintherapie verschrieben.

Physiotherapie und Ozontherapie

Die Ozontherapie nimmt bei der Bewertung der Behandlungen einen würdigen Platz ein, da die Beteiligung und die positive Wirkung von Ozon auf den Körper nachgewiesen wird:

• erhöht die Permeabilität der Zellmembranen, wodurch der Fluss von Kohlenhydraten in das Gewebe erhöht und der Energiemangel beseitigt wird, während gleichzeitig der Proteinabbau reduziert wird;
• aktiviert den Glukoseaustausch in roten Blutkörperchen (Erythrozyten), wodurch die Sättigung der Gewebe mit Sauerstoff erhöht werden kann;
• stärkt die Gefäßwand;
• Besonders wirksam bei ischämischen Herzkrankheiten und Arteriosklerose bei älteren Patienten.

Es gibt jedoch auch Nachteile bei der Ozontherapie: Es kann die Immunität des Patienten unterdrücken, was die Entwicklung chronischer Infektionen und pustulöser Hautveränderungen auslösen kann.

Der Behandlungsverlauf umfasst bis zu 14 Verfahren, bei denen intravenös eine Salzlösung verabreicht wird, die einer Ozonung unterzogen wird. Einläufe werden auch verwendet.

Als Physiotherapie bei Diabetes verwenden Sie diese:

• Elektrophorese;
• Magnetfeldtherapie;
• Akupunktur;
• Hydrotherapie;
• Physiotherapie.

Wie behandelt man Typ-2-Diabetes mit Ernährung?

Behandlungsschemata für Diabetes mellitus Typ 2 mit einer Diät basieren auf den folgenden Prinzipien:

• Ausschluss raffinierter Kohlenhydrate (Konfitüren, Desserts und Honig) von der Ernährung;
• Die Fettzufuhr sollte 35% des täglichen Bedarfs decken.
• die Anzahl der Broteinheiten zählen und die Ernährung den Empfehlungen des Arztes anpassen.

Viele Patienten haben einen gewissen Grad an Fettleibigkeit. Daher kann das Erreichen eines Gewichtsverlusts durch Verringerung der Blutzuckerwerte (Glukose) erreicht werden, wodurch häufig die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung der Krankheit beseitigt wird.

Diät-Therapie - der Hauptteil der Behandlung. Der Proteinanteil in der Diät sollte 20%, 30% Fett und 50% Kohlenhydrate betragen. Es wird empfohlen, die Futteraufnahme 5 oder 6 mal zu teilen.

Ballaststoffe in der Ernährung

Zwingende Bedingung der therapeutischen Diät - das Vorhandensein von Ballaststoffen.
Reich an Ballaststoffen:

Die Aufnahme von Guar-Guar, Ballaststoffen und Pektin in die Ernährung führt zu einem hervorragenden Ergebnis. Die empfohlene Dosierung beträgt 15 Gramm pro Tag.

Was ist eine Broteinheit?

Die praktische Bedeutung der Broteinheit liegt in der Tatsache, dass sie zur Bestimmung der Dosis von Injektionen zur oralen Verabreichung verwendet werden kann. Je mehr Broteinheiten verbraucht werden, desto höher ist die verabreichte Dosis, um den Glukosespiegel im Körper zu normalisieren.

Für die genaue Berechnung von XE wurden viele spezielle Tabellen erstellt, die eine Liste der für Diabetiker zugelassenen Nahrungsmittel und deren Übereinstimmung mit den angegebenen Einheiten enthalten.

Sie können den Zuckerspiegel nach dem Verzehr von Kohlenhydraten nach dieser Formel ziemlich genau berechnen:
1 XE = 1,5 oder 1,9 mmol / l sakh.

Volksheilmittel

Volksheilmittel können als Ergänzung zur Haupttherapie betrachtet werden.

Heilkräutergebühren werden alle 60 Tage ersetzt. Heilkräuter verhindern Komplikationen und tragen zur Verbesserung des gesamten Organismus bei.

Ein spürbarer Effekt wird einen Monat nach der systematischen Verabreichung beobachtet.

Nützliches Video

Welche Behandlungen gelten als die effektivsten? Sehen Sie das Video:

Ziele der Therapie

Das Hauptziel der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 besteht darin, die Lebensqualität des Patienten zu erhalten und den Stoffwechsel zu normalisieren. Es ist wichtig, die Entwicklung von Komplikationen zu verhindern, eine Person an das Leben anzupassen und diese komplexe Diagnose zu berücksichtigen. Die richtige Behandlung verschiebt nur den Beginn schwerwiegender Folgen.